Historie

Es war nicht immer so, dass kranke Menschen überall einen Arzt in ihrer Nähe fanden und dort eine Behandlung nach dem aktuellen Stand des medizinischen Fortschritts erwarten und sich auch leisten konnten. Erst Bismarck schuf mit Einführung der gesetzlichen Krankenversicherung 1883 den heute ältesten Teil unseres Sozialsystems. Aber Bismarck hatte es versäumt, das Verhältnis zwischen Krankenkassen und den Kassenärzten zu regeln. Schlecht für die Mediziner, denn die Kassen konnten nach eigenem Ermessen Zahl und Person der Ärzte bestimmen und obendrein noch festlegen, zu welchen Konditionen diese zu arbeiten hatten.

So kam es, dass über viele Jahre hinweg die unmittelbare Abhängigkeit von den Krankenkassen für die Ärzte wie ein Damoklesschwert über ihrer Tätigkeit hing.

Um ihre Position gegenüber den Kassen wirksamer vertreten zu können, gründen die Ärzte 1900 den Leipziger Verband, den späteren Hartmannbund. Viel geholfen hat es nicht. Streikähnliche Auseinandersetzungen zwischen Kassen und Ärzten lähmen die Versorgung der sozialversicherten Bevölkerung. Mit dem Berliner Abkommen von 1913 und der Verordnung über Ärzte und Krankenkassen zehn Jahre danach, soll der soziale Friede gesichert werden. Aber die Rezession macht einen Strich durch die Rechnung. Die Notverordnungen von 1930 berechtigen die Kassen erneut, Einzelverträge mit Ärzten ihrer Wahl abzuschließen. Der Existenzkampf beginnt von vorn.

Eine Notverordnung vom Dezember 1931 schafft die KVen

1931 wird die Interessenvertretung der Kassenärzte gegenüber den Krankenkassen einer Körperschaft des öffentlichen Rechts übertragen. Ihr Name: Kassenärztliche Vereinigung. Doch der Nationalsozialismus ersetzt die neugewonnene Autonomie durch das so genannte Führerprinzip. 1949 erfolgt mit der Gründung der Bundesrepublik Deutschland auch die Neuordnung der gesetzlichen Krankenversicherung. Gesetzlich garantierte Selbstverwaltung inklusive.

Der Wiederaufbau der ärztlichen Selbstverwaltung steht im Zeichen eines endgültigen Interessenausgleichs zwischen Kassenärzten und Krankenkassen. Anstelle des Einzelvertrages tritt der Gesamtvertrag und die Gesamtvergütung mit den Kassenärztlichen Vereinigungen als ausschließlichen Vertragspartnern. Die niedergelassenen Ärzte haben ihre erste gesetzlich verankerte Interessenvertretung. 1955 legt ein neues Kassenarztrecht den Grundstein zur Entwicklung eines modernen Gesundheitssystems. Diese Aufgabe geht an die KVen und definiert unsere Zuständigkeit so:

• Sicherstellung einer flächendeckenden ambulanten Versorgung
• Gewährleistung einer nach Gesetz, Vertrag und Richtlinien ordnungsgemäßen Durchführung der ärztlichen Tätigkeit
• Interessenwahrung der Kassenärzte gegenüber den Krankenkassen

Dem Aufbau eines beispielhaften und von hoher Qualität gekennzeichneten Gesundheitswesens in Deutschland steht nun nichts mehr im Wege.

Zur Zeit des Berliner Abkommens 1913 betrug die Verhältniszahl Kassenarzt zu Versicherten noch 1:100. Sie sinkt als gesetzlich vorgegebenes Zulassungskriterium schließlich auf 1:500 und fällt 1960 durch eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts ganz. Es gilt die freie Zulassung. Allerdings nicht lange.

Im Laufe der folgenden zehn Jahre wächst die Zahl der Ärzte und ein neuer Begriff macht die Runde: Ärzteschwemme. Die ausgeglichene Versorgungsstruktur ist gefährdet. Die Verteilung der Ärzte auf Stadt- und Landgebiete gerät ebenso aus den Fugen wie das Verhältnis von Allgemein- zu Fachärzten. Gleichzeitig wächst der Leistungskatalog mit den finanziellen Möglichkeiten des Wirtschaftswunders um die Mutterschaftsvorsorge, die Krebsfrüherkennung, die Früherkennung für Säuglinge und Kleinkinder, die Rehabilitationsleistungen und den Zahnersatz. Innerhalb von fünf Jahren verdoppeln sich die Ausgaben der Krankenkassen. Von 29 auf 58 Milliarden D-Mark. Heiner Geißler spricht von der „Kostenexplosion im Gesundheitswesen“.

Das erste der so genannten K-Gesetze kommt. K wie Kostendämpfung. Bedarfspläne können jetzt nur noch zusammen mit den Krankenkassen erstellt werden. Es folgt der Paradigmenwechsel von der ausgabenorientierten Einnahmepolitik zur einnahmenorientierten Ausgabepolitik. Das System verlässt das Versicherungsprinzip. Höchstbeträge für die Verordnung von Arzneimitteln werden eingeführt, Verordnungsgebühren, Preisvergleichs- und Negativlisten, neue Selbstbeteiligungsmodelle. Fantasie ohne Grenzen.

Es folgen die Jahre der unablässig neuen Gesetze, um die Ausgaben in den Griff zu kriegen. Umsonst, denn die demografische Entwicklung in Deutschland macht alle Bemühungen zu Makulatur. Der Alterseffekt in der Krankenversicherung führt zu massiven Finanzierungsproblemen. Allein bei der Versorgung von Rentnern summieren sich die Ausgaben für Arzneimittel und Krankenhaus zu einem Posten, der die Beitragserhöhungen von zwölf Jahren verschlingt.

Das Gesundheitsreform-Gesetz soll dem Flickwerk permanenter Nachbesserungen ein Ende setzen und das deutsche Gesundheitssystem zu neuen Ufern führen: Neubestimmung der Solidarität, Stärkung der Eigenverantwortung, Nutzung der Wirtschaftlichkeitspotentiale, Modernisierung der Strukturen und eine Menge mehr. Patienten müssen jetzt mehr zuzahlen, die Eigenbeteiligung wird ausgedehnt, Richtgrößen für Verordnungen ersetzen die Höchstbetragsregelung. Ärzte, die das 55. Lebensjahr erreicht haben, werden nicht mehr zugelassen.

Beitragssatzstabilität wird zum höchsten Ziel erklärt. Tatsächlich sinkt 1989 der Beitragssatz auf das Niveau von 1983. Aber dann fällt die Mauer.

Das Vergnügen an den Segnungen des Gesundheitsreform-Gesetzes ist kurz. Ab 1991 gilt das Sozialgesetzbuch der alten Länder auch in den neuen. Dort waren vor dem 3. Oktober 1990 etwa 98 Prozent der ambulant tätigen Ärzte in Polikliniken und staatlichen Arztpraxen angestellt, nur 2 Prozent hatten eine eigene Praxis. Mitte 1991 sind davon bereits 64 Prozent als Kassenärzte niedergelassen, Ende 1993 schon 97 Prozent. In Zahlen: 18.000.

In einer Herkules-Aktion werden die Ärzte von den „alten“ KVen auf die unbekannten Anforderungen einer eigenen Praxis vorbereitet, Selbstverwaltung nach westlichem Vorbild eingeschlossen. In wenigen Jahren entsteht für 16 Millionen Menschen ein komplett neues Gesundheitssystem. Aber das Blümsche Reformwerk ist angesichts der galoppierenden Ausgabenentwicklung überholt. Der Staat zieht mit dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1993 die Notbremse.

Kassenärzte heißen nun Vertragsärzte. Die übrigen Neuerungen geben kaum Anlass zur Freude: Ausweitung der staatlichen Aufsicht über die KV, strikte Begrenzung der Gesamtvergütung, Haftung der Ärzte bei Budgetüberschreitung, Zulassungssperren in überversorgten Gebieten.

Indes geht die Realität andere Wege. Die Menschen werden älter, ihr Bedarf an medizinischer Versorgung wächst quantitativ und qualitativ, technische und pharmakologische Innovationen verändern die Ausgabenstruktur im Gesundheitswesen dramatisch. Die Finanzierungsmöglichkeiten halten mit dem Leistungsbedarf nicht Schritt. Punktwerte sinken, Ärzte müssen mit 68 in Zwangspension gehen. Neu in der vertragsärztlichen Versorgung: Die psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten, sofern sie die Approbation besitzen und in das Arztregister eingetragen sind.

Gemessen an der Gesetzesflut, die in den Jahren 2000 bis 2004 den Bundestag passiert, um die Ausgaben im Gesundheitswesen zu deckeln, muss man von einer Ära der Verzweiflung sprechen. Im Fokus dieser Zeit steht nur eins: sparen, sparen, sparen. Aber der Markt ist schneller. Manch ein Gesetz hat sich überholt, noch bevor die Tinte trocken ist. So wird das Solidaritätsstärkungs-Gesetz von 1999 – auch als Vorschaltgesetz bezeichnet – 2000 durch das Gesundheitsreform-Gesetz erweitert. 2002 folgen das Gesetz zur Neuregelung des Risikostrukturausgleichs, das Arzneimittelbudgetablösungs-Gesetz, das Arzneimittel­­ausgaben­begrenzungs-Gesetz und das Gesetz zur Einführung des diagnose­orientierten Fall­pauschalen­systems für Krankenhäuser. 2003 geht es weiter mit dem Gesetz zur Einführung des Wohnortprinzips und dem Beitrags­satz­sicherungs-Gesetz.

Keines davon hat geholfen, die grundlegenden Finanzierungs­probleme der gesetzlichen Krankenversicherung zu lösen. 2004 zieht die Bundesregierung ihren vorerst letzten Pfeil aus dem Köcher, das GKV-Modernisierungsgesetz. Praxisgebühr inklusive – und Ulla Schmidt verkündet, es sei eine der schönsten Nächte ihres Lebens gewesen. Na denn.

Das GKV-Modernisierungs-Gesetz schreibt zum 1. Januar 2005 die Fusion der vier regionalen KVen Nordbaden, Nord-Württemberg, Südbaden und Südwürttemberg zur Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg vor. Es entsteht mit 20.000 Mitgliedern und rund 1.000 Beschäftigten die zweitgrößte KV in Deutschland.

In der großen Koalition bleibt Ulla Schmidt Gesundheitsministerin. Gemeinsam mit Bundeskanzlerin Angela Merkel setzt sie den Gesundheitsfonds durch. Das Prinzip: Die Beitragseinnahmen der Krankenkassen fließen mit Steuerzuschüssen in einen gemeinsamen Topf. Daraus erhält jede Kasse einen einheitlichen Betrag pro Versichertem sowie einen Risikozuschlag, der von ihrer Versichertenstruktur abhängt.

Von 2008 an gilt der neue Pauschalen-EBM. Die Höhe der neuen morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (MGV) richtet sich nach dem Behandlungsbedarf der Versicherten. Zu den Verlierern der Honorarreform 2008 gehören die Ärzte in Baden-Württemberg, zu den Gewinnern vor allem die neuen Bundesländer.

Nach der Bundestagswahl 2009 werkelt eine neue Koalitionsregierung aus CDU/CSU und FDP mit Dr. Philipp Rösler und später Daniel Bahr als Bundesgesundheitsminister weiter an einer tragfähigen Struktur der Gesetzlichen Krankenversicherung. Über Reformen wie die Einführung einer Kopfpauschale und damit die Entkopplung der Gesundheitskosten von den Arbeitskosten, wird heftig gestritten.

Seit Jahren warnt die Ärzteschaft vor einem Ärztemangel, vor allem auf dem Land. Heute zeigt sich: Dies ist keine Panikmache, sondern Realität. Bis 2016 können in Baden-Württemberg nach optimistischer Schätzung etwa 500 hausärztliche Praxen nicht nachbesetzt werden. Ein planwirtschaftlich überreguliertes System ist dafür mitverantwortlich.

Mit dem zum Jahresbeginn 2012 in Kraft getretenen Versorgungsstrukturgesetz beschließt die Politik zum ersten Mal seit vielen Jahren ein Gesetz, das nicht allein die Senkung der Kosten zum Ziel hat. Eine reformierte Bedarfsplanung oder die Aufhebung der Residenzpflicht lassen hoffen.

Dagegen führt seit dem vierten Quartal 2013 geltende Hausarzt-EBM zu mehr Bürokratie und neuen ärztlichen Leistungen, für die neues Geld fehlt. Noch vor seinem Inkrafttreten ist das neue Gebührenwerk bereits grundsätzlich infrage gestellt.  Es steht zu befürchten, dass sich bei der für 2016 geplanten Reform des Facharzt-EBM dieselben Fehler wiederholen – neue Leistungen zu Lasten einer sinkenden Grundvergütung.

In Baden-Württemberg arbeitet die KVBW an zukunftsfähigen Versorgungsstrukturen, beispielsweise mit einem landesweiten Netz von zentralen Notfallpraxen. Ein Konzept für eine bessere ärztliche und psychotherapeutische Versorgung auf dem Land und in städtischen Problemregionen ist in den Startlöchern.

Für Diskussionen sorgt das geplante GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG). Wie im Koalitionsvertrag zwischen CDU/CSU und SPD vereinbart und mehrfach von Gesundheitsminister Hermann Gröhe angekündigt sollen die KVen Terminservicestellen einrichten. Kritik entzündet sich vor allem am Vorhaben der Bundesregierung, die Übergabe von Praxen an einen Nachfolger zu erschweren, wenn die Praxis in einem rechnerisch überversorgten Gebiet liegt. Schnellere Arzttermine bei gleichzeitigem Praxisaufkauf  – das erscheint grotesk. Mehr Ärzte statt weniger Ärzte braucht das Land.