Hybrid-DRG

Ambulante Operationen nach § 115f SGB V abrechnen

Hybrid-DRG (Diagnosis Related Groups) sind spezielle Fallpauschalen für ambulante Operationen. Diese Vergütungssystematik wurde für medizinische Eingriffe entwickelt, die sowohl Krankenhäuser als auch Vertragsarztpraxen erbringen.

Die Abrechnung über Ihre reguläre Quartalsabrechnung (Übergangsregelung) war für GKV-Versicherte letztmalig für das Quartal 2024/4 möglich. Ab sofort bieten wir Ihnen die 1-Click-Abrechnung über KIM an – direkt aus dem Praxisverwaltungssystem (PVS). Alternativ können Sie Ihre Abrechnungsdatei auch über unser Mitglieder­portal hochladen. Falls Ihr PVS das dafür notwendige HDRG-Datensatzformat noch nicht unterstützt, haben Sie die Möglichkeit, Ihre Hybrid-DRG-Fälle manuell im Mitglieder­portal zu erfassen (mehr dazu: Abrechnung ab Quartal 1/2025).

Senden Sie uns bitte die Hybrid-DRG-Abrechnungs­erklärung 2025 ausgefüllt und unterzeichnet zu, um weiterhin über Ihre KV abrechnen zu können.

Hybrid-DRG-Abrechnungserklärung 2025

Auftrag zur Abrechnung von Leistungen der speziellen sektorengleichen Vergütung (Hybrid-DRG) nach § 115f SGB V über die KVBW ab dem 1. Januar 2025

Hybrid-DRG Selbsterklärung Anästhesisten

Ergänzung zur Hybrid-DRG-Erklärung für die Fachgruppe Anästhesiologie

Keine EBM-Abrechnung von Hybrid-DRGs

Wenn es für einen Eingriff eine Hybrid-DRG gibt, ist keine Abrechnung dieses Eingriffs nach EBM möglich. Eine Wahlmöglichkeit zwischen EBM-Abrechnung und Hybrid-DRG schließt das Gesetz seit 1. Januar 2025 ausdrücklich aus.

Abrechnungspartner Hybrid-DRG: Warum die KV?

Es gibt mehrere Vorteile, wenn Sie Hybrid-DRG über die KVBW abrechnen:

Komfort:

  • Abrechnung „all in one“: Die Abrechnung über die KV ist deutlich einfacher und zeitsparender als die Einzelabrechnung mit den Krankenkassen.
  • Weniger Bürokratie: Gewohnte und bewährte Prozesse und Abläufe mit der KV als absolut verlässlicher Partner. Die Bündelung der Abrechnung bei uns als Dienstleister reduziert Ihren Verwaltungs­aufwand.
  • Ihre Hybrid-DRG-Fälle können Sie ab 2025 jederzeit abrechnen – vollkommen unabhängig von der Quartalsabrechnung.
  • Höhere Transparenz: Nachweis in Honorarunterlagen und Honorarbescheid wie gewohnt (ab 2025: eigene Honorarunterlage Anlage 17f ). Sie haben jederzeit Zugriff auf Ihre Abrechnungsdaten, ohne dass Sie überwachen müssen, ob und wann Zahlungen anderer Anbieter eingehen.

Service:

  • Wir unterstützen Sie ganz individuell dabei, die Hybrid-DRG korrekt abzurechnen. Fällt uns in Ihrer Abrechnung etwas auf, nehmen wir umgehend Kontakt zu Ihnen auf und machen kurzfristig Änderungen möglich.
  • Wir stehen mit unserer Abrechnungsberatung für sämtliche Fragen in diesem Zusammenhang zur Verfügung.

Hybrid-DRG 2025 weiter über die KVBW abrechnen

Abrechnung Hybrid-DRG ab 2025: Neue Einreichungswege und Erweiterung des Leistungskatalogs »

Rahmenbedingungen, Rückblick & Ausblick

Zur Abrechnung berechtigt sind alle Ärzte, die über eine Genehmigung zum ambulanten Operieren gemäß § 135 Abs. 2 SGB V verfügen und die KVBW mit der Abrechnung der Hybrid-DRG beauftragt haben.

Anästhesisten ohne KV-Genehmigung zum ambulanten Operieren ermöglichen wir als KVBW ebenfalls die Abrechnung von Hybrid-DRG-Leistungen. Zusätzlich zur Abrechnungs­erklärung weist diese Gruppe die laut Gesetz notwendigen formalen Voraussetzungen über eine entsprechende Selbsterklärung nach.

Berechtigte Leistungserbringer sind:

  • an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte (inkl. Ermächtigte)
  • Belegärzte
  • medizinische Versorgungszentren (MVZ) 
  • ambulante OP-Zentren 
  • Praxiskliniken 
  • zugelassene Krankenhäuser

wenn die Qualitätsvoraussetzungen zum ambulanten Operieren nach § 115b Abs. 1 Satz 5 SGB V erfüllt sind (Ausnahme Anästhesisten mit Vorlage der Selbst­erklärung).

Es gilt der allgemeine Verwaltungs­kostensatz von 2,57 Prozent (Stand März 2024)

Entgegen anderslautender Meldungen Dritter untersagt der Gesetzgeber erst mit dem ab 1. Januar 2025 in Kraft getretenen Kranken­haus­versorgungs­verbesserungs­gesetz (KHVVG) ausdrücklich die EBM‐Abrechnung von Leistungen nach § 115 f SGB V. Zuvor war dies sowohl durch den Wortlaut des § 115f SGB V als auch durch unterschiedliche Stellungnahmen des Bundes­gesundheits­ministeriums unklar. Jedoch haben wir als KVBW von Beginn der Abrechnung von Hybrid-DRG-Leistungen an auf diese gesetzliche Unklarheit hingewiesen und vor einer Abrechnung von Hybrid-DRG-Leistungen nach dem EBM gewarnt.

Ob in diesem Zusammenhang Anträge der Kranken­kassen auf sachlich-rechnerische Richtig­stellung von nach dem EBM abgerechneten Hybrid-DRG-Leistungen gestellt werden, kann Stand heute niemand sagen. Die KVBW wird aber aufgrund der unklaren Rechtslage im Jahr 2024 solche Anträge der Krankenkassen ablehnen und diese notfalls auch rechtlich klären lassen.

Die Abrechnung erfolgt ab dem 1. Januar 2025 anders als in der Übergangsphase unabhängig vom Quartals­rhythmus. Dafür haben wir ein Online-Abrechnungs­verfahren entwickelt, das Ihnen im Mitglieder­portal zur Verfügung steht und einen kontinuierlichen Liquiditäts­fluss sowie eine gesonderte Abrechnungs­information bietet.

Wichtig für Sie: Wir als KVBW bleiben gerne weiterhin Ihr Partner, der die Abrechnung mit sämtlichen Krankenkassen für Sie managt. Wir ermöglichen Ihnen für die Abrechnung ab Januar 2025 entweder die manuelle Erfassung Ihrer Hybrid-DRG-Fälle (Mitgliederportal → Abrechnung → Hybrid-DRG erfassen) oder – sofern Ihre Praxissoftware die Voraussetzungen erfüllt – den komfortablen Upload der kompletten Hybrid-DRG-Abrechnungsdatei (Mitgliederportal → Abrechnung → Dateien einreichen).

Einige „Sonstige Kostenträger“ (Sozialamt, Bundeswehr usw.) etablieren kein technisches Verfahren für die Abrechnung von Hybrid-DRG. Wir als KVBW bieten Ihnen auch dafür eine Lösung. Die Abrechnung der Hybrid-DRG zu Lasten „Sonstiger Kostenträger“ (SKT) kann im Jahr 2025 weiterhin wie in diesem Jahr über Pseudo-GOPs erfolgen.

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Hybrid-DRG abrechnen: So geht's

Haben Sie einen Eingriff aus einem der entsprechenden Leistungsbereiche vorgenommen, prüfen Sie, ob es dafür eine Hybrid-DRG gibt. Sammeln Sie die erforderlichen Daten, um die korrekte Hybrid-DRG zu ermitteln:

DRG-Systeme gruppieren Behandlungsfälle anhand von Diagnosen, Risiko­faktoren und der durchgeführten Eingriffe. Dies ermöglicht es, gleichartige medizinische Fälle zu identifizieren und in einer gemeinsamen Abrechnungs­gruppe zusammenzufassen (Grouping).

  • Geben Sie die oben genannten Daten in Ihre Grouper-Software ein.
  • Die Software ermittelt die zutreffende Hybrid-DRG und vergibt den entsprechenden Code.
  • Rechnen Sie den Eingriff mit der ermittelten Hybrid-DRG ab.
  • ­­Legen Sie einen separaten Abrechnungsschein in Ihrer Praxissoftware an.
  • Rechnen Sie auf diesem Schein die der Operationsleistung entsprechende Pseudo-GOP für die Hybrid-DRG an (siehe Tabelle der Pseudo-GOPs) an.
  • Weitere EBM-Leistungen sind auf diesem Schein nicht berechnungsfähig. Ausnahme: postoperative Leistungen der Abschnitte 31.4.2 und 31.4.3 durch den Operateur – siehe „Prä- und postoperative Leistungen richtig kennzeichnen“).
  • Geben Sie wie gehabt den jeweiligen OPS-Schlüssel an (Feldkennung 5035).
  • Geben Sie die Hauptdiagnose (ICD-Code), die den Eingriff begründet, im freien Begründungstext der Pseudo-GOP (Feld 5009) an. Kennzeichnen Sie die Hauptdiagnose mit einem vorangestellten #. Es ist folgendes Format zu verwenden: #H_ICD-SCHLÜSSEL# (Beispiel: #H_K40.00#) Das „H_“ vor dem ICD-10-Schlüssel ist zwingend anzugeben.
    Beispiel: Pseudo-GOP 83001 (5-530.00) (#H_K40.00#)
  • Geben Sie die Nebendiagnosen mit einem vorangestellten N_ ein.

⇒ Hybrid-DRG-Datei einreichen

(Modul Hybrid-DRG in der Praxisssoftware vorausgesetzt)

  • Erstellen Sie die verschlüsselte Abrechnungsdatei gemäß Hybrid-DRG Datenpaket in Ihrem Praxisverwaltungssystem (PVS).
  • Melden Sie sich wie gewohnt mit Benutzername und Kennwort im Mitgliederportal an.
  • Klicken Sie auf den Menüpunkt „Abrechnung“.
  • Klicken Sie in der Dropdown-Liste auf „Dateien einreichen (Datenübertragung zur KV)“.
  • Klicken Sie anschließend auf die Aktionskachel „Hochladen”. 
  • Klicken Sie auf die Schaltfläche „Dateien auswählen“. Es öffnet sich ein Auswahlfenster. Hier wählen Sie die gewünschte Datei aus und bestätigen.
  • Ihre Empfangsbestätigung finden Sie nach erfolgreicher Einreichung im Nachrichtencenter.

Übrigens: Sobald Ihre Praxissoftware 1ClickHybridDRG unterstützt, können Sie Ihre Abrechnung per KIM direkt aus dem PVS an uns übertragen.

⇒ Alternativ: Hybrid-DRG-Fälle manuell erfassen

(ohne PVS-Modul Hybrid-DRG möglich)

Ihr Praxisverwaltungssystem (PVS) kann keinen eigenen Abrechnungsdatensatz für Hybrid-DRG erzeugen? Dann gehen Sie vor wie folgt:

  • Melden Sie sich wie gewohnt mit Benutzername und Kennwort im Mitgliederportal an.
  • Klicken Sie auf den Menüpunkt „Abrechnung“.
  • Klicken Sie in der Dropdown-Liste auf „Hybrid-DRG erfassen“.
  • Klicken Sie auf „Neuer Hybrid-DRG-Fall“.
  • Tragen Sie die relevanten Daten (Angaben zum Versicherten, Operationsdatum, Diagnosen, OPS-Code, Hybrid-DRG etc. manuell in die Erfassungsmaske ein.
  • Drücken Sie „Speichern und Einreichen“, um die Daten an die KV zu übertragen.

Bis zum Quartal 4/2024 geben Sie für jede Hybrid-DRG eine Pseudo-Gebührenordnungsposition (GOP) in Ihrer Quartalsabrechnung an. Zum 31. Dezember 2024 endet diese Übergangs­regelung. Die hier dargestellten GOPs sind ab 2025 ausschließlich für die Sonstigen Kosten­träger (Bundesbahn- und Postbeamten­versicherung, Polizei, Bundeswehr etc.) abrechenbar, nicht mehr für GKV-Versicherte.

GOP Bezeichnung der Hybrid-DRG Bewertung in Euro
83001 G09N - Beidseitige Eingriffe bei Leisten- und Schenkelhernien, Alter > 55 Jahre o. komplexe Herniotomien o. Operation einer Hydrocele testis o. andere kleine Eingriffe an Dünn- und Dickdarm 2.021,82
83002 G24N - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, mit beidseitigem oder komplexem Eingriff o. Alter < 14 Jahre mit äußerst schweren o. schweren CC 1.965,05
83003 G24M - Eingriffe bei Hernien ohne plastische Rekonstruktion der Bauchwand, ohne beidseitigen Eingriff, ohne komplexen Eingriff, Alter > 13 Jahre o. ohne äußerst schwere o. schwere CC 1.653,41
83004 I20N - Andere Eingriffe am Fuß ohne chronische Polyarthritis o. Diabetes Mellitus mit Komplikationen o. Alter < 16 Jahre 1.072,95
83005 I20M - Eingriffe am Fuß ohne komplexe Eingriffe o. komplizierende Faktoren, Alter > 15 Jahre 909,25
83006 J09N - Eingriffe bei Sinus pilonidalis und perianal, Alter > 15 Jahre 1.038,17
83007 L17N - Andere Eingriffe an der Urethra außer bei Para- / Tetraplegie, kleine Eingriffe an den Harnorganen, ohne bestimmte Eingriffe an der Urethra, Alter > 15 Jahre 1.189,09
83008 L20N - Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien o. bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC o. Alter < 16 Jahre o. Alter > 89 Jahre 1.791,58
83009 L20M - Transurethrale Eingriffe außer Prostataresektion und komplexe Ureterorenoskopien o. bestimmte Eingriffe an den Harnorganen, ohne äußerst schwere CC o. Alter > 15 Jahre o. Alter < 90 Jahre 1.412,05
83010 N05N - Ovariektomien und komplexe Eingriffe an den Tubae uterinae außer bei bösartiger Neubildung, ohne äußerst schwere o. schwere CC o. anderer Eingriff an der Harnblase o. Adhäsiolyse, Alter > 15 Jahre 1.554,58
83011 N07N - Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen o. bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, mit komplexer Diagnose o. bestimmte Eingriffe am Uterus o. kleine rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, mit bestimmtem Eingriff 1.587,73
83012 N25N - Andere Eingriffe an Uterus und Adnexen o. bestimmten Hernien außer bei bösartiger Neubildung, ohne komplexe Diagnose o. andere kleine Eingriffe an den weiblichen Geschlechtsorganen, Alter > 13 Jahre 1.458,20

Zusätzliche Hybrid-DRG ab 2025

GOP Hybrid-DRG Bezeichnung der Hybrid-DRG Bewertung in Euro
ohne post­ope­ra­tive Nach­be­hand­lung im Kran­ken­haus		 Bewertung in Euro zuzüglich post­ope­ra­tiver Nach­be­hand­lung im Kran­ken­haus
83013 G26N Hybrid-DRG der DRG G26A (Andere Eingriffe am Anus oder Anoproktoplastik und Rekonstruktion von Anus und Sphinkter bei Analfissuren und Hämorrhoiden, Alter < 18 Jahre oder mit komplexer Diagnose oder mit kleinem Eingriff am Rektum) 961,98 991,98
83014 G26M Hybrid-DRG der DRG G26B (Andere Eingriffe am Anus oder Anoproktoplastik und Rekonstruktion von Anus und Sphinkter bei Analfissuren und Hämor­rhoiden, Alter > 17 Jahre, ohne komplexe Diagnose, ohne kleinen Eingriff am Rektum) 929,36 959,36
83015 H41N Hybrid-DRG der DRG H41D (Andere aufwendige ERCP oder bestimmter endo­skopischer Eingriff ohne bestimmte BNB) 1.641,24 1.671,24
83016 H41M Hybrid-DRG der DRG H41F (Andere ERCP ohne bestimmte oder andere aufwendige ERCP, Alter > 15 Jahre, ohne bestimmte BNB oder bestimmte Pankreatitis) 1.380,29 1.410,29
83017 M04N Hybrid-DRG der DRG M04C (Eingriffe am Hoden mit mäßig komplexem Eingriff, Alter < 3 Jahre oder mit schweren CC oder beidseitigem Hodenhochstand, Alter < 14 Jahre) 1.587,87 1.617,87
83018 M04M Hybrid-DRG der DRG M04D (Eingriffe am Hoden ohne äußerst schwere CC, ohne bestimmten Eingriff, ohne mäßig komplexen Eingriff oder Alter > 2 Jahre, ohne schwere CC oder ohne beidseitigen Hoden­hoch­stand oder Alter > 13 Jahre) 1.445,25 1.475,25
83019 M05N

Hybrid-DRG der DRG M05Z (Zirkumzision, andere Eingriffe am Penis oder großflächige Ablationen der Haut)

 1.171,39 1.201,39
83020 E02N Hybrid-DRG der DRG E02E (Andere OR-Prozeduren an den Atmungsorganen, Alter > 17 J., ohne best. Eingriff an Larynx oder Trachea, ohne mäßig aufwendigen Eingriff, ohne äußerst schwere CC, ohne endoskop. Lungenvolumenreduktion, ohne andere mäßig kompl. Eingriffe, ein Belegungstag) 1.880,22 1.910,22
83021 Q03N Hybrid-DRG der DRG Q03B (Kleine Eingriffe bei Krankheiten des Blutes, der blutbildenden Organe und des Immunsystems, Alter > 9 Jahre) 1.693,16 1.723,16
83022 R14N Hybrid-DRG der DRG R14Z (Andere häma­to­log­ische und solide Neubildungen mit anderen OR-Prozeduren ohne äußerst schwere oder schwere CC oder Therapie mit offenen Nukliden bei häma­to­log­ischen und soliden Neubildungen, mehr als ein Belegungstag) 1.484,37 1.514,37
  • Die Fallpauschale ist immer nur einmal berechnungsfähig. Eine Hybrid-DRG umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung, umfasst also beispielsweise die Anästhesie (einschl. Grundpauschale), Sachkosten, perioperative Laborleistungen einschließlich pathologische und radiologische Leistungen, die intraoperativ bzw. unmittelbar
    postoperativ erforderlich sind. Idealerweise vereinbaren Sie vor der Leistungserbringung schriftlich, wer die Hybrid-DRG abrechnet, wenn Sie in einem Hybrid-DRG-Abrechnungsfall mit anderen Ärzten z. B. einem Anästhesisten kooperieren.
  • Nicht in der Vergütung der Hybrid-DRG enthalten sind prä- und postoperative Leistungen, die regelhaft nicht am Tag der Operation bzw. außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird, stattfinden. Der Sprechstundenbedarf ist ebenfalls nicht enthalten.

Haus- und Fachärzte können prä- und postoperative Leistungen auch bei ambulanten Operationen nach der Hybrid-DRG-Verordnung über den EBM abrechnen. Die Regelung ist vorerst auf ein Jahr befristet.

Bitte beachten Sie die Besonder­heiten bei der Abrechnung von prä- und post­operativen Leistungen im Zusammen­hang mit Hybrid-DRG-Eingriffen. Diese Kennzeichnungen sind erforderlich, um die betreffenden Leistungen zweifelsfrei dem Hybrid-DRG-Sektor zuordnen zu können. Bitte informieren Sie auch Ihre Kolleginnen und Kollegen, die bei Ihren Eingriffen in die Vor- oder Nach­behandlung ein­gebunden sind, entsprechend:

Prä-OP

Beachten Sie für Ihre Überweisung die Angabe des OPS sowie der GOP 99115.
Hausärzte rechnen die präoperativen Untersuchungen wie gewohnt je nach Alter des Patienten über die GOP 31010 bis 31013 auf einem separaten Schein ab, ergänzen den OPS und zur Kennzeichnung die Pseudo-GOP 99115.

Post-OP

Für die postoperative Behandlung stehen die GOP der Abschnitte 31.4.2 und 31.4.3 des EBM zur Verfügung. Welche GOP des Abschnitts 31.4.3 jeweils die zutreffende ist, richtet sich nach dem OPS-Kode des durchgeführten Eingriffs (Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) und dessen Zuordnung gemäß Anhang 2 des EBM. Die postoperative Überwachung ist von der Hybrid-DRG umfasst und kann nicht separat abgerechnet werden.

Post-OP durch Operateur

In diesem Fall wird die Post-OP auf demselben Schein wie die Hybrid-DRG frühestens einen Tag nach der OP abgerechnet. 

Operateure, welche die Hybrid-DRG-Eingriffe direkt mit den Krankenkassen oder über Drittanbieter abrechnen statt mit der KV, geben bitte bei der Post-OP unter Angabe des OPS auf einem separaten Schein auch die Pseudo-GOP 99115 an.

Post-OP auf Überweisung

Beachten Sie für Ihre Überweisung die Angabe von OPS, OP-Tag sowie der GOP 99115.

Die Überweisungs­empfänger rechnen die postoperative Behandlung  wie gewohnt je nach OPS-Kode über die GOP der Abschnitte 31.4.2 und 31.4.3 des EBM und mit Angabe des OPS (FK 5035) und im Datumsformat den OP-Tag (FK 5034) (Angabe in Verbindung mit der Post-OP-GOP) sowie der Pseudo-GOP 99115 auf diesem Überweisungsschein ab.

Haus- und Facharztpraxen können die postoperative Behandlung auch übernehmen und nach EBM abrechnen, wenn der ambulante Eingriff in einem Krankenhaus erfolgt ist. In diesem Fall wird keine Überweisung benötigt.

Post-OP bei besonderen Prozeduren

Der Hybrid-DRG Katalog kann auch Eingriffe enthalten, die nicht zum Kapitel 31 des EBM gehören. In diesen Sonderfällen (OPS-Kode aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung ist nicht im Anhang 2 des EBM enthalten) ist zusätzlich zu der GOP 99115 die GOP 88110 anzugeben. Hierbei gibt es für den Operateur die Post-OP GOP 31611 und für den Überweisung annehmenden Facharzt die GOP 31610 sowie für den Haus-/Kinderarzt die GOP 31600.