Abrechnungsprüfung

Rechtmäßig und plausibel?

Bevor Sie Ihr Honorar erhalten, prüfen wir, soweit möglich, ob die eingereichte Abrechnung allen gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben entspricht. Die Kassenärztliche Vereinigung ist laut § 106d SGB V gesetzlich verpflichtet, die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung zu prüfen. Daher kann es neben den sachlich-rechnerischen Korrekturen auch zu nachgehenden Prüfungen kommen.

Sachlich-rechnerische Prüfung (einschließlich Plausibilitätsprüfung):

  • Wurden die Regelungen der Gebührenordnung (EBM) korrekt angewendet?
  • Wurden die Leistungen gemäß Leistungslegende der jeweiligen Ziffern vollständig erbracht?
  • Wurden keine fachfremden Leistungen angesetzt?
  • Wurden keine Leistungen angesetzt, für die eine Abrechnungsgenehmigung fehlt?
  • Erscheint der Umfang der abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den Zeitaufwand plausibel?
  • Wurde das Gebot der persönlichen Leistungserbringung eingehalten?

Vorsicht Doppelbehandlung

Bestimmte ärztliche Leistungen sind nur einmalig berechnungsfähig. Nimmt ein Patient eine solche Leistung dennoch bei unterschiedlichen Ärzten in Anspruch, wird sie dem zweiten Arzt nicht bezahlt. Unsere Muster-Patienten­erklärungen helfen.

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Merkblatt Abrechnungsprüfungen

Informationen der KV-Baden-Württemberg zu Prüfergebnissen und Prüfanträgen der Krankenkassen sowie Widerspruchsverfahren

Merkblatt Plausibilitätsprüfung

Informationen der KV-Baden-Württemberg zu Prüfungen nach Zeitprofilen, Stichprobenprobenprüfungen, Prüfungen aufgrund von Hinweisen und Prüfung bei Praxisgemeinschaften

Vereinbarung zur Abrechnungsprüfung

Vereinbarung nach § 106a Abs. 5 SGB V zwischen der KV Baden-Württemberg und den Krankenkassenverbänden zur Durchführung der Abrechnungsprüfung

Verfahrensordnung Plausibilitätsprüfungen

Überprüfung der Rechtmäßigkeit der Quartalsabrechnung bei Stichproben, Auffälligkeiten einzelner Vertragsarztabrechnungen, Auffälligkeiten bzw. Veränderungen im Abrechnungsverhalten von Vertragsarztgruppen und mittels Tagesprofilen durch die Plausibilitätsausschüsse der KV Baden-Württemberg

Richtlinien zur Plausibilitätsprüfung (KBV)

Richtlinien gemäß § 106d Abs. 6 Satz 1 SGB V zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und GKV-Spitzenverband zu Inhalt und Durchführung der Prüfungen nach § 106d Abs. 2 SGB V (Abrechnungsprüfung der Kassenärztlichen Vereinigung) sowie nach § 106d Abs. 3 SGB V (Abrechnungsprüfung der Krankenkassen)

SGB V § 106d (Gesetzestext)

Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

KV-übergreifende Berufsausübung (KBV)

Richtlinie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung über die Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung bei einer den Bereich einer Kassenärztlichen Vereinigung übergreifenden Berufsausübung

Fragen zum Thema

Die wichtigsten Fragen zum Thema haben wir in einem Fragen-Antworten-Katalog zusammengefasst, den wir ständig aktualisieren: FAQ.