Honorar Hausärzte ab Quartal 4/2023

Bei besonderen Konstellationen haben Sie die Möglichkeit, für die eigene Praxis eine Ausnahme von der Mengenbegrenzung bewilligt zu bekommen. Diese Ausnahmen sind an bestimmte Voraussetzungen geknüpft. Die Paragrafen 10, 12, 13, 14 und 15 des HVM erklären, welche Sonderregelungen es im Bereich der RLV-Fallzahlen gibt.

Beispiel: Nachdem ein Kollege in Ihrem Umfeld seine Praxis altersbedingt ohne Nachfolger aufgegeben hat, sind Ihre Fallzahlen um 20 Prozent gestiegen. In diesem Fall können wir Ihre aktuelle Fallzahl statt der des Vorjahresquartals bei der Berechnung des RLV zugrundelegen.

Wenn Sie nach Durchsicht Ihrer Abrechnungs­unterlagen eine deutliche RLV-Überschreitung feststellen und mindestens eines der folgenden Kriterien auf Ihre Praxis zutrifft, wenden Sie sich bitte rechtzeitig (vor Ende der Widerspruchs­frist) an unsere Abrechnungs­beratung. Wir prüfen nach, ob ein Widerspruch zur Zugrundelegung der tatsächlichen RLV-relevanten Fallzahl im Abrechnungsquartal in Ihrem Fall sinnvoll ist und beraten Sie entsprechend. Ist ein Widerspruch empfehlenswert, erhalten Sie von uns ein vorausgefülltes Widerspruchsformular, das Sie mit Markierung Ihrer Sonderkonstellation bitte unterschrieben per Post oder Fax an die KV senden.

Kriterien für eine RLV-Ausnahme

• Praxen in der Anfangsphase („Jungpraxis“)
  Hinweis: In den ersten 4 Quartalen erfolgt die Hinterlegung der aktuellen RLV-relevanten Fallzahl von Amts wegen (sogenannter „Neupraxisstatus“). Im zweiten und dritten Jahr (Quartal 5 bis 12) auf Antrag bzw. Widerspruch.
• Praxisverlegung in einen anderen Planungsbereich und/oder den Wechsel der Fachgruppenzuordnung.
• die Aufgabe einer Praxis in Ihrem Umfeld oder Unterversorgung in Ihrem Planungsbereich
• Beschäftigung von Weiterbildungsassistenten in der Allgemeinmedizin
• Ende Selektivvertragsteilnahme
• urlaubs- oder krankheitsbedingte Vertretung eines anderen Hausarztes im Einzugsbereich der eigenen Praxis
• Eröffnung einer Nebenbetriebsstätte aus Sicherstellungsgründen
• Übernahme von Heimpatienten bei Neueröffnung/Erweiterung eines Heimes
• (unverschuldete) Praxisschließung von mindestens 10 Werktagen im Vorjahresquartal ohne Vertretung (in eigener Praxis) infolge von Urlaub, Krankheit, Fort-/Weiterbildung, eingeschränkter Nutzbarkeit der Praxisräume durch äußere Einflüsse, o. ä.

Eine Antragstellung ist auch im Rahmen eines Widerspruchsverfahrens gegen den Honorarbescheid möglich. Bitte bedenken Sie auch, dass sich die Entscheidung nachteilig auswirken kann, wenn Ihre Fallzahl im Abrechnungsquartal wider Erwarten rückläufig ist im Vergleich zum entsprechenden Vorjahresquartal.

Wenn das Geld nicht reicht, weil die Krankenkassen keine zusätzlichen Mittel zur Verfügung stellen, verlangt die Verteilungsgerechtigkeit Regeln der Mengen­begrenzung. Jedem Arzt wird in jedem Quartal ein bestimmter Eurobetrag namens Regel­leistungs­volumen (RLV) zugewiesen sowie gegebenenfalls Zusatz­volumen, die an bestimmte Qualifikationen gebunden sind (QZV). Bis zu dieser Obergrenze vergüten wir Ihre Leistungen zum vollen Preis. Haben Sie Ihr RLV/QZV in einem Quartal überschritten, dann werden für die darüber hinausgehenden Leistungen die im EBM ausgewiesenen Preise in Euro und Cent nicht voll ausgezahlt, sondern nur gering vergütet, beispielsweise nur mit einer Auszahlungs­quote von 15 %. Dies bedeutet, dass die angeforderte Leistung nur zu 15 % und nicht zu 100 % vergütet werden kann. Die tatsächliche Quote steht zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht fest. Sie wird quartalsweise ermittelt, je nachdem, wie viele Leistungen die Praxen insgesamt abgerechnet haben. Für diese Vergütung der überschießenden Leistungen werden lediglich 2 % des Arztgruppentopfes reserviert.

Zusätzliches Geld stellen die gesetzlichen Krankenkassen lediglich für Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) als extrabudgetäre Vergütung zur Verfügung. Dazu zählen u. a. besonders förderungswürdige Leistungen wie Vorsorge, Impfungen und bestimmte Zusatzleistungen. Diese Leistungen bekommen Sie weiterhin zu den Euro-Preisen des EBM honoriert.

Im hausärztlichen Versorgungsbereich konnten wir in Baden-Württemberg seit dem Quartal 2013/2 alle abgerechneten und anerkannten Leistungen mit den festen Preisen der Euro-Gebührenordnung (EBM) – also zu 100­ Prozent – ausbezahlen. Wenn das individuelle RLV/QZV-Budget überschritten wurde, ließ sich das im hausärztlichen Versorgungs­bereich vollständig aus Rücklagen gegenfinanzieren. Bedauerlicher­weise reichen die Mittel nun nicht mehr aus.

Leistungsentwicklung versus Rücklagen

• Trotz sinkender Arztzahlen blieben die Fallzahlen im hausärztlichen Bereich konstant, da die verbliebenen Ärzte den Patientenüberhang durch Mehrarbeit aufgefangen haben.
• Im Pandemiezeitraum standen zusätzliche Gelder der Krankenkassen zur Verfügung, die in Kombination mit den verbliebenen Rücklagen trotz gesteigertem Leistungsgeschehen weiterhin die 100-Prozent-Auszahlung ermöglichten.
• Während sich vor Corona der Leistungsbedarf moderat entwickelt hat, ist mittlerweile eine deutliche Leistungsbedarfssteigerung erkennbar, insbesondere seit den EBM-Änderungen 2020 mit der Höherbewertung der Gesprächs­leistungen.
• Bei anhaltender Leistungsbedarfssteigerung sind die Rücklagen mittlerweile allerdings aufgebraucht. Gleichzeitig gibt es keine zusätzlichen Finanzmittel von den Krankenkassen.
• Damit haben wir ab dem Quartal 4/2023 nur noch die regulär pro Quartal zur Verfügung stehenden Geldmittel zur Verfügung, was mengenbegrenzende Maßnahmen (RLV) auch für die Hausärzte notwendig macht. Dies gilt so lange, bis das neue Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetz mit der Entbudgetierung der Hausärzte greift.

In Ihren Abrechnungsunterlagen z. B. des Quartals 3/2023 finden Sie Aufstellungen, anhand derer Sie die Berechnung des individuellen RLV/QZV für Ihre Praxis sowie die abschließende Saldenberechnung in Bezug auf Ihre RLV-/QZV-relevante Leistungsanforderung nachvollziehen können:

• Nummer 2 „Berechnung zur Höhe des Regelleistungsvolumens“
• Nummer 3 „Abrechnungsnachweis Regelleistungsvolumen“

Ihr Gesamthonorar entsprechend der Formel „Honorar = (RLV-Fallwert + QZV-Fallwert) x Fallzahl + Labor etc. + Freie Leistungen + extrabudgetäre Leistungen“ können Sie aus dieser Unterlage  ersehen:

• Nummer 1 „Honorarzusammenstellung“

• Wenn die Fallzahlen und die Leistungsmenge steigen, während die Gesamtvergütung begrenzt bleibt, sinken die Fallwerte (Eurobetrag je Behandlungsfall). Um zu verhindern, dass sich die vertragsärztliche Tätigkeit einzelner zu Lasten aller Ärzte „übermäßig ausdehnt“ sieht die Honorarverteilung Instrumente vor (z. B. das Regelleistungsvolumen), die die Menge der zu vergütenden Leistungen begrenzen.
• Dem RLV unterliegen in erster Linie Leistungen, die zur Basisversorgung gehören.
• Das RLV stellt eine Obergrenze dar, bis zu der alle dem RLV zugeordneten Leistungen mit den festen Preisen des EBM vergütet werden.
• Die abgerechnete Leistungsmenge, die diese Begrenzung überschreitet, wird quotiert vergütet.
• Durch die Berücksichtigung von bestimmten Qualifikationen (Genehmigungen) kann sich das RLV je Arzt erhöhen. Ein qualifikationsabhängiges Zusatzvolumen (QZV) kommt zum Tragen, wenn eine Genehmigung für die spezifischen Leistungen des QZV vorliegt.
• RLV und QZV werden quartalsweise je Arzt berechnet und vor Quartalsbeginn mitgeteilt.
• Zusätzlich zu den RLV- und QZV-Leistungen, gibt es auch sogenannte Freie Leistungen und Einzelleistungen, die insgesamt das Quartalshonorar bilden.

Hinweis: In Ihren Abrechnungsunterlagen in der Nummer 25 „Honorar­zusammenstellung – Gebühren­ordnungs­positionen“ können Sie anhand der Buchstaben­kennzeichnung nachvollziehen, ob eine bestimmte Leistung (GOP) dem RLV/QZV unterliegt. Diese Leistungen sind mit einem „R“ gekennzeichnet.

Wenn Sie über bestimmte Qualifikationen und Genehmigungen verfügen, können Sie Ihren Fallwert pro Patient und Quartal erhöhen. Spezialleistungen, die über die Basisversorgung hinausgehen, unterliegen nicht den RLV, sondern werden den QZV zugeordnet. Für den hausärztlichen Bereich gibt es für die nachfolgend aufgeführten Leistungsbereiche sogenannte Qualifikationsgebundene Zusatzvolumen (QZV):

• Allergologie 
• Behandlung des diabetischen Fußes
• Chirotherapie / Manuelle Medizin
• Psychosomatische Grundversorgung, Übende Verfahren
• Sonographie

Wenn Sie also z. B. auf Psychosomatische Grundversorgung spezialisiert sind, dürfen Sie mehr Leistungen abrechnen als der Fachgruppendurchschnitt. Im Quartal 4/2023 lag der entsprechende QZV-Fallwert bei 3,36 Euro, sodass ein Arzt mit 1.000 Scheinen ein um 3.360 Euro höheres RLV-QZV-Volumen erhielt (Fallzahl des Arztes x Fallwert der Arztgruppe).

­„Freie Leistungen“ lohnen sich auch dann noch, wenn Sie Ihr Regel­leistungs­volumen (RLV) und Ihre qualifikations­­gebundenen Zusatzvolumen (QZV) bereits ausgeschöpft haben. Dazu zählen im hausärztlichen Bereich:

• Akupunktur
• Kleinchirurgie
• Langzeit-EKG
• Phlebologie
• Proktologie
• Übrige psychotherapeutische Leistungen
• Sonographie II
• Teilradiologie
• Ärztlich angeordnete Hilfeleistungen durch nichtärztliche Praxisassistenten (NäPa)
• Zuschläge
• Wirtschaftlichkeitsbonus
• Eigenlabor

Aus Gründen der Honorarverteilungs­gerechtigkeit und Fallwert­stabilität existiert dennoch eine Mengenbegrenzung der freien Leistungen, die dann greift, wenn das dafür reservierte Geld ausgeschöpft ist, weil die Ärzte Ihrer Fachgruppe im laufenden Quartal mehr solcher Leistungen abgerechnet haben, als im entsprechenden „Topf im Topf” für diese Leistung vorgesehen ist. Ob diese Leistungen quotiert werden müssen und gegebenenfalls die Höhe der Quote, steht erst nach Bearbeitung des Abrechnungsquartals fest. Dies können Sie den Honorarunterlagen entnehmen.

Hinweis: In Ihren Abrechnungs­unterlagen in der Nummer 25 „Honorar­zusammenstellung – Gebühren­ordnungs­positionen“ können Sie anhand der Buchstaben­kennzeichnung nachvollziehen, ob eine bestimmte Leistung (GOP) zu den Freien Leistungen gehört. Diese Leistungen sind mit einem „F“ gekennzeichnet.

Die Mengenbegrenzung betrifft die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV). Daneben gibt es aber einen zweiten Bereich, die extrabudgetäre Vergütung. Diese Leistungen werden voll und unlimitiert von den Krankenkassen vergütet, zum Beispiel: 

• Ambulantes Operieren
• Prävention
• Palliativversorgung
• Medikationsplan
• TSVG-Leistungen (z. B. Hausarztvermittlungspauschale GOP 03008)
• Notfalldatenmanagement
• Schutzimpfungen
• DMP

Innerhalb der MGV gibt es ebenfalls bestimmte Leistungen, die Ihnen immer zu 100 Prozent vergütet werden. Dafür reserviert die KV das Geld in Vorwegabzügen. Dazu zählen:

• Wegegebühren
• Sachkosten
• Leistungen im organisierten ärztlichen Bereitschaftsdienst
• vertraglich vereinbarte Zuschläge für strukturelle Förderungen (z. B. für Kooperationsleistungen in Pflegeheimen, Hausbesuche etc.)

Hinweis: In Ihren Abrechnungsunterlagen in der Nummer 25 „Honorar­zusammen­stellung – Gebühren­ordnungs­positionen“ können Sie anhand der Buchstaben­kennzeichnung nachvollziehen, ob eine bestimmte Leistung (GOP) zu den Einzel­leistungen gehört. Diese Leistungen sind mit einem „E“ bzw. „Y“ gekennzeichnet.

• Im ersten Schritt wird auf der Basis von Vorjahresquartalsdaten ein RLV/QZV-Fallwert (Euro-Betrag je Behandlungsfall) für die Arztgruppe ermittelt.
• Dieser RLV/QZV-Fallwert wird dann mit der individuellen RLV-Fallzahl des Arztes (in der Regel aus dem jeweiligen Vorjahresquartal) multipliziert.
• Über einen weiteren Faktor fließt die Altersstruktur der Patienten der Praxis ein.
• Der so errechnete Betrag stellt die Obergrenze für das gesamte Quartal dar, bis zu der abgerechnete RLV/QZV-Leistungen vollständig gemäß EBM-Bewertung vergütet werden.
• Das RLV/QZV-Gesamtvolumen wird je Arzt in der Praxis berechnet. Bei mehreren Ärzten werden die Beträge je Arzt addiert und ergänzt um einen Kooperationszuschlag für die Förderung der kooperativen Behandlung von Patienten in der vertragsärztlichen Versorgung.
   

• Die QZV können untereinander verrechnet werden.
• Ein nicht ausgeschöpftes RLV kann mit QZV-Leistungen gefüllt werden.
• Ein nicht aufgebrauchtes QZV kann für RLV-Leistungen genutzt werden.

Wenn Sie am Hausarztvertrag teilnehmen, wird das RLV und QZV Ihrer Praxis im Umfang der Neueinschreibungen bereinigt, also gekürzt (gem. Anlage 3a Nr. 5 HVM).

Für Versicherte, die in Hausarztverträge (Hausarztzentrierte Versorgung, HzV) eingeschrieben sind, zahlen die Krankenkassen in der Regel keine Vergütung in den Honorartopf der KV, da die Abrechnung nicht über die KV läuft. Entsprechend können diese Patienten in Praxen, die an der HzV teilnehmen, auch nicht bei der RLV-Berechnung berücksichtigt werden. Es muss eine sogenannte Bereinigung des RLV um die MGV-Beträge für diese Patienten erfolgen. Die für die RLV-Berechnung relevante Fallzahl stammt aus dem jeweils entsprechenden Vorjahresquartal, deshalb werden die Fallzahlen derjenigen Patienten, die in diesem Vorjahresquartal in Ihrer Praxis behandelt wurden, inzwischen aber in die HzV eingeschrieben sind, mit einem hierfür ermittelten Fallwert (Bereinigungs­fallwert nach bundesweiten Vorgaben) multipliziert. Dieser Betrag (Bereinigungs­volumen) wird dann vom ursprünglich berechneten RLV abgezogen.

Siehe Anlage 3 zum Honorarbescheid „Abrechnungs­nachweis Regelleistungs­volumen“:  Wenn sich für das RLV und QZV Ihrer Praxis eine Bereinigung infolge der Teilnahme an einem Selektivvertrag ergibt, wird diese unter Punkt 4 ausgewiesen.

Das Regelleistungsvolumen (RLV) für Berufsausübungsgemeinschaften (BAG, ehemals Gemeinschaftspraxen) und medizinische Versorgungszentren (MVZ) wird zunächst für jeden Arzt separat berechnet und in einem zweiten Schritt dann der Gemeinschaft als Summe zugewiesen. In einer BAG oder einem MVZ tätige Ärzte können ihre RLV untereinander verrechnen. Wenn also ein Arzt weniger Leistungen erbracht hat, als sein arztindividuelles RLV es gestattet, kann ein anderer Kollege mehr tätig sein, ohne dass dessen Honorar abgestaffelt wird. Leistungen, die über das RLV hinaus von einer Praxis abgerechnet werden, werden ebenso wie bei Einzelpraxen mit abgestaffelten Preisen vergütet.  

Zur Förderung arztgruppen- und schwerpunktgleicher BAG und Praxen mit angestellten Ärzten hat der Erweiterte Bewertungsausschuss eine Regelung getroffen, nach der die RLV erhöht werden: vgl. Broschüre Handbuch neuzugelassene Ärzte (Seite 6).

Informationen zur Höhe Ihres RLV/QZV erhalten Sie vor Quartalsbeginn mit einem Begleitschreiben des Vorstandsvorsitzenden der KVBW. Diese Zuweisung vor Quartalsbeginn ist fast so wichtig wie Ihr Honorarbescheid (nach Abrechnung des Quartals). Lesen Sie ihn aufmerksam durch.

Kommt ein neuer Patient über die Terminservicestelle in Ihre Praxis (TSS-Akutfall, TSS-Terminfall), wird der Fall im betreffenden Quartal außerhalb des RLV/QZV extrabudgetär vergütet. Kennzeichnen Sie diese Fälle als Vermittlungsfälle (mit „T“ wie Terminservicestelle), damit Sie die Leistungen in voller Höhe bezahlt bekommen.