FAQ Abrechnungsprüfung

Die Rechtsgrundlage ist in § 106d SGB V zu finden – sowohl für die quartalsgleiche Prüfung, insbesondere mittels Regelwerk, als auch für die nachgehende Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit und Plausibilität. Ergänzende Regelungen sind in den „Richtlinien zur Abrechnungsprüfung nach § 106d Abs. 6 SGB V“ und der „Vereinbarung nach § 106d Abs. 5 SGB V“ und der „Verfahrensordnung zur Durchführung von Plausibilitätsprüfungen“ zu finden.

Eine zeitliche Begrenzung ist gesetzlich erst ab dem Abrechnungsquartal 1/2019 festgelegt. Die Honorarbescheide an die Praxen ergehen zunächst nur vorläufig, da eine eingehende Prüfung sämtlicher Abrechnungen bis zum Erlass der Honorarbescheide nicht leistbar ist. Die gesetzliche Ausschlussfrist beträgt ab dem Quartal 1/2019 zwei Jahre, für die Quartale davor galten noch vier Jahre. Nach Ablauf von zwei bzw. vier Jahren ab Kenntnisnahme des Honorarbescheides darf ein Arzt darauf vertrauen, dass keine Korrektur mehr stattfindet. 

Diese Frist trifft nicht zu, wenn

• der Honorarbescheid durch arglistige Täuschung, Drohung oder Bestechung erwirkt wurde
• der Honorarbescheid auf Angaben beruht, die vorsätzlich oder grob fahrlässig in wesentlicher Beziehung unrichtig oder unvollständig gemacht wurden, oder
• wenn die Rechtswidrigkeit des Honorarbescheides bekannt war, oder infolge grober Fahrlässigkeit nicht bekannt war. Grobe Fahrlässigkeit liegt vor, wenn der Begünstigte die erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt hat.

Ja. Grundsätzlich ist der Arzt zur Mitwirkung im Verfahren verpflichtet. Damit einher geht die (datenschutz-)rechtliche Befugnis des Arztes, die entsprechenden Behandlungsdaten der Patienten an die KVBW zu geben.

Geben Sie trotz Aufforderung keine Stellungnahme ab oder reichen Sie angeforderte Unterlagen nicht ein, kann bzw. muss nach Aktenlage entschieden werden. Im Zweifel geht dies zu Ihren Lasten.

Die ärztliche Dokumentationspflicht hat vertragliche, haftungsrechtliche und berufsrechtliche Rechtsgrundlagen und bezieht sich auf Anamnese, Diagnose und Therapie einer Behandlung. Der Vertragsarzt hat die Befunde, die Behandlungs­maßnahmen sowie die veranlassten Leistungen einschließlich des Tages der Behandlung in geeigneter Weise zu dokumentieren. Oftmals sind nach EBM oder in Einzelverträgen spezielle Dokumentationen gefordert, z. B. bei Ganzkörper­untersuchungen, DMP-Programmen oder nach der Schmerztherapie­vereinbarung.

Geforderte Dokumentation am Beispiel der psychosomatischen GOP 35100 und 35110

Hier müssen die diagnostische Erhebung sowie die wesentlichen Interventionsinhalte schriftlich dokumentiert werden.

GOP 35100

• Angabe eines ICD mindestens als Verdachtsdiagnose einer somatoformen Störung/Erkrankung
• der Zeitrahmen des Gesprächs
• die konkret zu klärenden/geklärten Fragen
• Zusammenfassung der Ergebnisse in Form einer Darstellung der festgestellten oder vermuteten ätiologischen Zusammenhänge.

GOP 35110

• Angabe eines ICD als gesicherte Diagnose einer somatoformen Störung/Erkrankung
• Ziel des Gesprächs
• Zeitrahmen des Gesprächs
• ggf. konkret zu klärende Fragen
• Art, Umfang und subjektiver Eindruck des Therapeuten zur Auswirkung der Intervention
• Zusammenfassung der Ergebnisse.

Zeitprofilprüfungen werden nach den im Anhang 3 zum EBM aufgeführten Prüfzeiten durchgeführt. Sie gelten für die rein ärztlichen Leistungen. Delegierbare Leistungen sind besonders gekennzeichnet (z. B Massagen, Krankengymnastik, Sehschule). Deren Zeitanteile werden bei Nachweis entsprechend qualifizierter Mitarbeiter herausgerechnet. Die Prüfzeiten gelten teilweise nur für das Quartal (z. B. Quartalspauschalen).

• Für das Quartal gelten Zeiten als auffällig, wenn sie bei einem Arzt mit vollem Versorgungsauftrag 780 Stunden (390 Stunden bei halbem Versorgungsauftrag) überschreiten.
• Tageszeiten sind auffällig, wenn sie an 3 Tagen im Quartal 12 Stunden (720 Min.) überschreiten.
• Bei ermächtigten Ärzten gelten 156 Stunden (9.360 Min.) im Quartal als auffällig.

Aber: Bei Überschreitung der vorgesehenen Tages- und Quartalszeiten ist nicht sofort mit einer Honorarberichtigung zu rechnen. Es gibt kein „Zeitbudget“, d. h. keine automatische Kürzung bei Überschreitung.

Wichtig: Sind die abgerechneten Leistungen korrekt erbracht und auch dokumentiert, sind die im Anhang 3 zum EBM angegebenen Prüfzeiten bzw. die Auffälligkeits­kriterien sekundär, es erfolgt keine Berichtigung.

Grundsätzlich nein. Bei den Zeitprofilen werden nur reine ärztliche Leistungszeiten berücksichtigt. Praxisanwesenheit und Tagesprofilzeit sind in der Regel nicht identisch.

Nicht berücksichtigt werden z. B. Pausenzeiten, Mahlzeiten, Unterweisung/Anleitung des Praxispersonals, eigene fachliche Weiterbildung, Privatpatienten etc.

Wenn ein Tagesprofil z. B. acht oder neun Stunden reine ärztliche Leistungszeit/Prüfzeit ausweist, ist sicherlich von einer Anwesenheit von 12 bis 14 Stunden in der Praxis auszugehen.

Die Werte, welche die Praxissoftware ausweist, müssen nicht unbedingt mit denjenigen Werten übereinstimmen, die die KV ermittelt. Die mit Hilfe der Praxissoftware ermittelten Zeitprofile haben erfahrungsgemäß teilweise Probleme, die Prüfzeiten korrekt den Tages- oder Quartalsprofilen zuzuordnen und lösen deshalb fälschlicherweise „Plausi-Alarm“ aus. Außerdem wurden ggf. Notfalldienste mit eingerechnet oder Zeiten von Leistungen der Assistenten, oder es wurden Quartalszeiten als Tageszeiten gerechnet etc.

Alle Leistungen/Kontakte sind abzurechnen. Wichtig ist, dass alles dokumentiert wird.

• Vollzeit angestellte Ärzte, auch im Rahmen des Job-Sharing, werden voll, d. h. zu 100 % berücksichtigt. Die Aufgreifgrenzen werden somit (im Rahmen einer Einzelpraxis) verdoppelt.
• Vollzeit angestellte Weiterbildungs- und Ausbildungsassistenten werden jeweils mit 50 % berücksichtigt. Die Aufgreifgrenzen werden mit dem Faktor 1,5 gerechnet.
• Vollzeit angestellte Sicherstellungsassistenten werden wie folgt berücksichtigt: im Tagesprofil zu 100 % (d. h. Werte werden x 2 gerechnet) bzw. im Quartalsprofil zu 50 % (d. h. Werte werden x 1,5 gerechnet).

Achtung: Diese Zeitgrenzen stellen lediglich ein Aufgreifkriterium und kein Zeitbudget mit automatischer Kürzung dar. Andererseits gelten z. B. die Job-Sharing-Obergrenzen nach wie vor. Weiterhin darf die Beschäftigung eines Assistenten nicht der Vergrößerung des Praxisumfangs dienen. Dies kann gesondert überprüft werden.

Bitte unbedingt die Rechtsbehelfsbelehrung des Bescheides (siehe unten) beachten, insbesondere schriftlich und innerhalb der Monatsfrist Widerspruch einlegen. Direkt mit dem Widerspruch oder zeitlich danach die von Ihnen festgestellte Unrichtigkeit genau bezeichnen und möglichst begründen (ebenfalls schriftlich).

Rechtsbehelfsbelehrung Beispiel

Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe schriftlich, elektronisch oder zur Niederschrift bei der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg, Albstadtweg 11, 70567 Stuttgart, Widerspruch erhoben werden. Der Widerspruch in elektronischer Form kann an widerspruch@kvbawue.de oder über die digitale Kommunikation im Medizinwesen (KIM-Portal) an widerspruch@kvbw.kim.telematik, jeweils mit einer qualifizierten elektronischen Signatur oder einem qualifizierten elektronischem Siegel einer Behörde versehen, erhoben werden. Der Widerspruch kann auch mit einfacher elektronischer Signatur über das besondere elektronische Behördenpostfach der KVBW erhoben werden.

Nein.

Der obligate Leistungsinhalt der GOP 31941 fordert: Abdrücke oder Modellherstellung durch Gips oder andere Werkstoffe für eine Hand oder für einen Fuß mit oder ohne Positiv – nicht für Kopieabdrücke.

Da in der Arztpraxis keine Abdrücke mit einem Werkstoff hergestellt werden (erfolgt in der Regel im Sanitätshaus oder beim Orthopädieschuhmacher) ist der Leistungsinhalt nicht erfüllt und die Abrechnung nicht möglich.

Nein.

Grundvoraussetzung ist die umfassende palliativmedizinische Versorgung. Darüber hinaus ist die Kostenpauschale ausschließlich bei Patienten im präfinalen Stadium und damit lediglich für wenige Monate bzw. in Einzelfällen bis maximal etwa zwölf Monate abrechenbar.

In der Vereinbarung ist festgelegt, dass eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durchzuführen ist, falls die Kostenpauschale bei den in der Praxis palliativmedizinisch behandelten Patienten im Durchschnitt häufiger als zweieinhalbmal abgerechnet wurde.

Wenn bereits eine Abrechnungskorrektur erfolgt ist, können Sie bei ungerechtfertigten Streichungen Widerspruch einlegen. Bei einigen Sachverhalten ist dieser allerdings nur erfolgsversprechend, wenn eindeutige Nachweise vorgelegt werden, z. B. bei

• fehlender Leistungspflicht der Krankenkasse / nicht zuständigem Kostenträger:
  schriftliche Bestätigung des korrekten Kostenträgers (Versicherungsnachweis)
• Streichung von DMP-Leistungen:
  Nachweis für die wirksame Einschreibung des Patienten (Kontoauszug der Datenannahmestelle oder schriftliche Bestätigung der Krankenkasse) in das jeweilige DMP
• Mehrfachabrechnung durch unterschiedliche Leistungserbringer (bestimmte Leistungen können nur von einem Arzt abgerechnet werden): Erklärung oder Vereinbarung der beteiligten Ärzte, wer ausschließlich abrechnen durfte
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Nein. Die Betreuung einer Schwangeren kann nur abgerechnet werden, wenn die Patientin im selben Quartal noch bei keinem anderen Gynäkologen betreut wurde. Die GOP 01770 EBM kann ohne Ausnahme nur von einem Vertragsarzt je Quartal und schwangerer Patientin abgerechnet werden (auch wenn ggf. mehrere Vertragsärzte in die Betreuung der Schwangeren eingebunden sind, z. B. bei Vertretung, Mit-/Weiter­behandlung oder Umzug der Patientin).

Die GOP 01770 EBM kann selbst dann von der zweiten Praxis nicht abgerechnet werden, wenn die Patientin schriftlich erklärt, dass sie davor noch in keiner anderen Praxis Leistungen der Mutterschaftsvorsorge in Anspruch genommen hat (Urteil des SG Stuttgart vom 10. Juli 2024; AZ: S 12 KA 3717/21).

Wenn ein anderer Arzt im selben Quartal bereits die GOP 01770 EBM abgerechnet hat, können die darüber hinaus notwendigen Leistungen wie z. B. Sonographie nach den kurativen GOPs berechnet werden.

Nein. Die GOP 01771 EBM ist grundsätzlich nur einmal je Schwangerschaft berechnungsfähig. Ausnahme: Bei Mehrlingen ist ein mehrfacher Ansatz entsprechend der Zahl der untersuchten Feten möglich.

Nein. Die GOP 01772 EBM (weiterführende sonographische Diagnostik I) ist nur einmal im Quartal berechenbar.

Ausnahme: Bei Mehrlingsschwangerschaften ist ein mehrfacher Ansatz entsprechend der Zahl der untersuchten Föten möglich.

Falls schon ein anderer Arzt eine vollständige Beratung nach GOP 01740 EBM durchgeführt und abgerechnet hat – nein.

Die Beratung zur Früherkennung des kolorektalen Karzinoms ist nur einmal im Leben des Patienten berechnungsfähig, unabhängig, ob ggf. mehrere Ärzte – auch mit ggf. größerem Zeitabstand – entsprechend beraten haben.

Um die Patienten zu sensibilisieren und Ihren Honoraranspruch bestmöglich abzusichern, empfiehlt es sich die Mustererklärung auf unserer Homepage von den Patienten unterschreiben zu lassen (<link praxis aktuelles nachrichten-zum-praxisalltag news-artikel news vorsicht-doppelbehandlung-gebuehrenziffern-bei-arztwechsel-nicht-mehrfach-berechnungsfaehig doppelbehandlung: gebührenziffern bei arztwechsel nicht mehrfach>mehr erfahren »).

Nein. Die GOPs 30920, 30922 und 30924 EBM sind nur vom behandlungsführenden Arzt berechnungsfähig. Der behandlungsführende HIV-Schwerpunktarzt erklärt gegenüber der KV mit der Abrechnung, dass er der alleinige behandlungsführende und abrechnende Arzt im jeweiligen Fall ist.

Um die Patienten zu sensibilisieren und Ihren Honoraranspruch bestmöglich abzusichern, empfiehlt es sich die Mustererklärung auf unserer Homepage von den Patienten unterschreiben zu lassen (<link praxis aktuelles nachrichten-zum-praxisalltag news-artikel news vorsicht-doppelbehandlung-gebuehrenziffern-bei-arztwechsel-nicht-mehrfach-berechnungsfaehig doppelbehandlung: gebührenziffern bei arztwechsel nicht mehrfach>mehr erfahren »).

Die Kostenpauschalen der Onkologie-Vereinbarung nach den GOPs 86510 bis 86518 können nur von einem Vertragsarzt abgerechnet werden. Dies gilt auch, wenn mehrere Vertragsärzte in die Behandlung eingebunden sind (z. B. bei Vertretung, im Notfall oder bei Mit- bzw. Weiterbehandlung).

Um die Patienten zu sensibilisieren und Ihren Honoraranspruch bestmöglich abzusichern, empfiehlt es sich die Mustererklärung auf unserer Homepage von den Patienten unterschreiben zu lassen (<link praxis aktuelles nachrichten-zum-praxisalltag news-artikel news vorsicht-doppelbehandlung-gebuehrenziffern-bei-arztwechsel-nicht-mehrfach-berechnungsfaehig doppelbehandlung: gebührenziffern bei arztwechsel nicht mehrfach>mehr erfahren »).

Wenn die Früherkennung des kolorektalen Karzinoms bereits mit 55 Jahren durchgeführt wurde – nein.

Versicherte haben ab dem Alter von 55 Jahren Anspruch auf insgesamt zwei Früherkennungskoloskopien nach GOP 01741 EBM. Die zweite Koloskopie kann frühestens zehn Jahre nach Durchführung der ersten Koloskopie beansprucht werden.

Um die Patienten zu sensibilisieren und Ihren Honoraranspruch bestmöglich abzusichern, empfiehlt es sich die Mustererklärung auf unserer Homepage von den Patienten unterschreiben zu lassen (<link praxis aktuelles nachrichten-zum-praxisalltag news-artikel news vorsicht-doppelbehandlung-gebuehrenziffern-bei-arztwechsel-nicht-mehrfach-berechnungsfaehig doppelbehandlung: gebührenziffern bei arztwechsel nicht mehrfach>mehr erfahren »).

Nein. Männliche Versicherte haben ab dem Alter von 65 Jahren einmalig Anspruch auf eine Beratung (GOP 01747 EBM) sowie ein Ultraschall-Screening (GOP 01748 EBM) zur Früherkennung von Bauchaortenaneurysmen.

Um die Patienten zu sensibilisieren und Ihren Honoraranspruch bestmöglich abzusichern, empfiehlt es sich die Mustererklärung auf unserer Homepage von den Patienten unterschreiben zu lassen (<link praxis aktuelles nachrichten-zum-praxisalltag news-artikel news vorsicht-doppelbehandlung-gebuehrenziffern-bei-arztwechsel-nicht-mehrfach-berechnungsfaehig doppelbehandlung: gebührenziffern bei arztwechsel nicht mehrfach>mehr erfahren »).

Nein. Die GOP 92008 „Betreuungspauschale pneumologisch qualifizierter Arzt“ ist einmal je Behandlungsfall, jedoch maximal zweimal im Krankheitsfall abrechenbar.

Der Krankheitsfall umfasst das aktuelle sowie die drei nachfolgenden Quartale.

DMP-Leistungen können für einen Patienten nur dann abgerechnet werden, wenn dieser zu diesem Zeitpunkt in dem der Diagnose entsprechenden DMP-Programm wirksam eingeschrieben ist. Eine ordnungsgemäße Einschreibung setzt sich aus der vom Patienten unterschriebenen Teilnahmeerklärung und der durch den Arzt korrekt erstellten Erstdokumentation zusammen. Die Erstdokumentation muss innerhalb der maßgeblichen Frist an die zuständigen Datenannahmestellen übermittelt worden sein.

Es empfiehlt sich, die regelmäßigen Statusberichte der Datenstellen über die eingegangenen Dokumentationsdatensätze sorgfältig und zeitnah zu überprüfen und ggf. fehlende oder fehlerhafte Dokumentationen umgehend (korrigiert) nachzureichen.

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Solche Überweisungen werden regelmäßig erforderlich, wenn der Patient z. B. zu einem Diabetologen, zu Patientenschulungen, zur Fußambulanz oder zu einem Augenarzt in die Behandlung gehen muss. Geben Sie hier neben der erforderlichen Behandlung/Schulung/Maßnahme immer auch „DMP-Patient” an und das konkrete Programm. Damit kann der Überweisungsnehmer sofort ersehen, welche Leistungen (GOP) er abrechnen kann. Voraussetzung ist natürlich immer die wirksame Einschreibung in das genannte Programm.

Die ordnungsgemäße Einschreibung ist Grundvoraussetzung für die Abrechnung von DMP-Leistungen, sonst drohen nachträgliche Korrekturen, veranlasst durch die Krankenkassen. Dies gilt auch für DMP-Patienten, die nicht in der eigenen Praxis in das DMP-Programm eingeschrieben wurden (z. B. bei Mit-/Weiterbehandlung). Um solchen Korrekturen vorzubeugen, ist es hilfreich, die Patienten um eine Bestätigung der jeweiligen Krankenkasse über die ordnungsgemäße Einschreibung zu bitten.

<link praxis neue-versorgungsmodelle DMP>mehr erfahren »

Ja.

Leistungen aus EBM-Abschnitt 31.3 bis 31.5 (ebenso 36.3 bis 36.5) wie Anästhesien, postoperative Überwachungs- und postoperative Behandlungskomplexe sind nur im Zusammenhang mit operativen Prozeduren aus EBM-Abschnitt 31.2 abrechenbar.

Ja, wenn die Voraussetzung der vorangegangenen OP erfüllt ist.

Die postoperative Behandlung kann vom Hausarzt / Facharzt nur abgerechnet werden, wenn eine ambulante Operation (Abschnitt 31.2 EBM) vorausgeht und der Operateur zur postoperativen Behandlung überwiesen hat.

In diesen Fällen muss der abrechnende Arzt das Datum des zugrunde liegenden operativen Eingriffes auf dem Überweisungsschein (in der Abrechnungsdatei) dokumentieren.

Die Krankenkassen gleichen die Post-OP-Leistungen und die dazugehörigen Operationen ab. Um vor Regressen geschützt zu sein, empfiehlt es sich, das OP-Datum zu verifizieren.

Da die Krankenkassen bis zu zwei Jahre rückwirkend Anträge stellen können, empfiehlt es sich, die Überweisungsscheine so lange aufzubewahren.

Die Anästhesien nach EBM-Abschnitt 31.5.3 können vom Anästhesisten nur abgerechnet werden, wenn ein anderer Vertragsarzt in diesem Zusammenhang eine ambulante Operation entsprechend Abschnitt 31.2 EBM erbringt und abrechnet.

Die Krankenkassen suchen bei einer Narkose-Leistung die dazugehörigen Operationen mit gleichem Datum. Um vor Regressen geschützt zu sein, empfiehlt es sich, die Daten bei Narkose und OP zu konsolidieren.

Da die Krankenkassen bis zu zwei Jahre rückwirkend Anträge stellen können, empfiehlt es sich, die Überweisungsscheine so lange aufzubewahren.

Im Zeitraum vom 1. bis zum 21. postoperativen Tag kann eine GOP des EBM-Abschnitts 31.4 nur einmalig abgerechnet werden, auch bei Mitwirkung mehrerer Ärzte.

Haben bei der postoperativen Behandlung (EBM-Abschnitt 31.4) mehrere Ärzte mitgewirkt, muss der abrechnende Arzt seiner Quartalsabrechnung eine Erklärung darüber beifügen, dass er mit den anderen Ärzten eine Vereinbarung getroffen hat, wonach nur er allein in den jeweiligen Fällen diese Leistung abrechnet.

Wenn an der Operation (EBM-Abschnitt 31.2.) und der nachfolgenden Überwachung oder an der Überwachung (EBM-Abschnitt 31.3 / 36.3) selbst mehrere Ärzte mitgewirkt haben, muss der abrechnende Arzt seiner Quartalsabrechnung eine Erklärung darüber beifügen, dass er mit den anderen Ärzten eine Vereinbarung getroffen hat, wonach nur er alleine in den jeweiligen Fällen diese Leistung abrechnet.

Da die Krankenkassen bis zu zwei Jahre rückwirkend Anträge stellen können, empfiehlt es sich, die Überweisungsscheine und/oder die Vereinbarung so lange aufzubewahren.

Erfolgen mehrere ambulante Operationen am gleichen Tag, kann generell nur der am höchsten bewertete Eingriff berechnet werden. Es gelten ergänzend die Regelungen zu Simultaneingriffen.

Die entsprechenden OPS-Codes müssen je Eingriff angegeben werden.

Wenn möglich ja, denn die Krankenkassen überprüfen ihre Leistungspflicht und lehnen die Vergütung bei nachträglichen Prüfungen ab, wenn der Patient zu dem Zeitpunkt nicht bei ihnen versichert war.

Wenn es sich nicht um einen Notfall handelt, kann die Behandlung ohne gültigen Versicherungsnachweis abgelehnt werden. Wird die Behandlung durchgeführt, sollte die elektronische Gesunsheitskarte (eGK) in jedem Fall innerhalb des gleichen Quartals nachgereicht werden – wenn nicht, kann eine Privatliquidation erfolgen.

Nein. In diesen Fällen muss der besondere Status der Patienten berücksichtigt werden. Allerdings sollten auch hier die entsprechenden Versicherungsnachweise (Behandlungsausweis, EHIC, Ersatzbescheinigung etc.) vorgelegt werden. In Ihrem PVS sind in diesen Fällen die besonderen Kosten­trägerabrechnungs­bereiche (z. B. SVA, BVG, BEG, Grenzgänger) anzugeben.