Selektivverträge
Zusammenspiel von Kollektiv- und Selektivvertrag
Während der Kollektivvertrag von den Kassenärztlichen Vereinigungen oder der Kassenärztlichen Bundesvereinigung mit den Krankenkassen abgeschlossen wird, bietet der Selektivvertrag auch einzelnen Ärzten und Psychotherapeuten beziehungsweise einem Berufsverband die Möglichkeit, individuell mit den Krankenkassen Vertragsbedingungen auszuhandeln.
In Selektivverträgen können Leistungen außerhalb der sogenannten Regelversorgung vereinbart werden. Der einzelne Arzt oder Psychotherapeut geht hier direkt mit der Krankenkasse eine Vertragsbeziehung ein. Wenn der Vertragsarzt/-psychotherapeut und sein GKV-Patient in denselben Selektivvertrag eingeschrieben sind, findet die Versorgung nicht mehr über die Regelversorgung statt.
Bereinigung
Enthalten Selektivverträge Leistungen aus der Regelversorgung, ist die Krankenkasse berechtigt, ihre Gesamtvergütung gegenüber der KV zu bereinigen (also zu kürzen). Die Bereinigung ist gesetzlich im SGB V verankert. Bei Ärzten oder Psychotherapeuten, die im Rahmen eines Selektivvertrages behandeln und dadurch bestimmte Leistungen nicht mehr über die KV, sondern über den Selektivvertrag abrechnen, wird der Honoraranspruch angepasst (gegebenenfalls geringeres RLV/QZV-Volumen).
Diese Selektivverträge werden grundsätzlich bereinigt:
- Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung (§ 73b SGB V)
- Verträge zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung (§ 73c SGB V)
- Verträge zur fachübergreifenden integrierten Versorgung (§§ 140a ff. SGB V)
Wie die Bereinigung von Vorwegabzügen, Freien Leistungen und Regelleistungsvolumen (RLV) sowie der qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV) im Einzelnen gehandhabt wird, ist in Anlage 3a zum Honorarverteilungsmaßstab (HVM) festgelegt. Den aktuellen HVM mit Anlagen finden Sie unter Honorarverteilung.
Doppelabrechnung vermeiden
Um nachträgliche Korrekturen der Krankenkassen wegen Doppelabrechnung zu vermeiden, sollten Sie in Ihrer Praxisorganisation dafür Sorge tragen, dass die vom Selektivvertrag umfassten Leistungen bzw. die Behandlungsfälle der in den Selektivvertrag eingeschriebenen Versicherten nicht über die KV abgerechnet werden.
Werden Leistungen bei Selektivpatienten doch über die KV abgerechnet, teilen wir die von uns vorgenommenen Leistungsstreichungen mit der Information zur Gesamtabrechnung mit. Bei Bedarf können Sie daraufhin per Fax-Rückmeldung beantragen, dass bestimmte Fälle vollständig gelöscht werden sollen (ein entsprechendes Fax-Rückmeldeformular ist der Information zu Ihrer Abrechnung beigefügt).
Nähere Informationen finden Sie im Merkblatt Regelwerkskorrekturen bei Selektivvertragspatienten.
Kündigung von Selektivverträgen
RLV-Berechnung bei Kündigung aller Selektivverträge
Für Praxen, die ihre Teilnahme an sämtlichen Selektivverträgen kündigen und wieder ausschließlich kollektivvertraglich tätig sind, prüft die KVBW individuell, anhand welcher Fallzahl das Regelleistungsvolumen (RLV) zu berechnen ist: entweder mit der Fallzahl des Vorjahresquartals oder mit der tatsächlich abgerechneten Fallzahl im Abrechnungsquartal – je nachdem welche Fallzahl höher ist und damit zu einem höheren RLV führt. Sie müssen hierfür keinen Antrag stellen.
Fallzahl-Anstieg der Praxis im Vergleich zum Vorjahresquartal, weil
- einzelne Selektivverträge gekündigt wurden (es findet weiterhin eine kollektivvertragliche und selektivvertragliche Abrechnung statt) oder
- ehemals in Selektivverträge eingeschriebene Versicherte zwischenzeitlich ihre Vertragsteilnahme gekündigt haben
können wir ebenfalls bei der RLV-Berechnung berücksichten – allerdings nur auf Antrag.
Bei kurzfristiger Kündigung bitten wir Sie, uns eine Kündingungsbestätigung der Krankenkassen zuzuschicken, damit wir umgehend alles Weitere für Sie in die Wege leiten können.
Abschlagszahlungen
Wenn Sie im Hinblick auf die Liquidität der Praxis eine Anpassung der monatlichen Abschlagszahlungen bewirken möchten (da sich der Abschlag sonst auf Basis des Vorjahresquartals mit Selektivvertragsteilnahme bemisst), nehmen Sie bitte mit unserer Ärztebuchhaltung Kontakt auf.
Anlegen von Pseudofällen
Im Zusammenhang mit der KV Abrechnung gibt es verschiedene Sachverhalte, bei denen es wichtig sein kann, auch die nicht über die KV abgerechneten Selektivfälle anzugeben. Derzeit betrifft dies zum Beispiel die hausärztliche Zusatzpauschale, den Grenzwert bei der Berechnung des Wirtschaftlichkeitsbonus sowie die strukturelle Förderung der Nicht-ärztliche Praxisassistentin (NäPa). In diesen Fällen ist es erforderlich, jeweils einen gesonderten Abrechnungsschein anzulegen und diesen mit der Pseudo-GOP 88192 zu kennzeichnen.
Zusätzlich haben wir eine Liste mit den häufigsten Fragen und Antworten zum Thema Selektivverträge für Sie zusammengestellt: FAQ.
Für weitergehende Fragen zum Thema Selektivverträge wenden Sie sich bitte an die jeweiligen Ansprechpartner bei Medi und Hausarztverband.