Hybrid-DRG: Jetzt über die KVBW abrechnen!

Die Fallpauschale umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, im unmittelbaren Kontext der Operation. Das fängt bei der Operations­vorbereitung an und endet mit der postoperativen Überwachung. Sie ist immer nur einmal berechnungsfähig. Rechnen Sie die Hybrid-DRG ab, müssen Sie das Honorar laut Hybrid-DRG-Verordnung mit den beteiligten Kolleginnen und Kollegen teilen. Das erfordert, dass Sie mit diesen eine Vergütungs­vereinbarung treffen.

Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst. Der Sprechstundenbedarf ist ebenfalls nicht enthalten.

Kennzeichnung auf Überweisung zur Weiterbehandlung mit 99115

• Wie Sie es vom Ambulantem Operieren nach § 115b SGB V gewohnt sind, muss die Überweisung an andere Niedergelassene zu „Begleitleistungen“ neben dem Auftrag auch eine Kennziffer und den OPS enthalten. Bei Operationen nach § 115f SGB V lautet diese Kennziffer 99115.
• Überweisen Sie für Leistungen, die im Zusammenhang mit den Hybrid-DRG stehen (sog. „Begleitleistungen“), an andere Niedergelassene, die nicht in derselben Einrichtung tätig sind (z. B. Bildgebung, Labor), können diese Leistungen von diesen Ärzten regulär abgerechnet werden. Auf der Überweisung müssen Sie neben dem Auftrag auch die Kennziffer 99115 und den OPS angeben.
• Diese Angaben (Kennziffer 99115 und OPS) muss der auf Überweisung tätige Arzt (z. B. Hausarzt) in seine Praxissoftware übertragen und zur Abrechnung der beauftragten Begleitleistungen angeben.

Nur so ist es uns möglich, §115f-Begleitleistungen herauszufiltern und gegebenenfalls gesondert zu vergüten. Die KVBW verhandelt eine extrabudgetäre Vergütung dieser Leistungen mit den Krankenkassen, aktuell aber steht deren Vergütung noch nicht fest!

Die Verordnung zu einer speziellen sektorengleichen Vergütung (kurz Hybrid-DRG-VO) des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) wurde Ende 2023 im Bundes­gesetzblatt veröffentlicht und zum 1. Januar 2024 in Kraft gesetzt. Sie schafft die Grundlage für die sogenannten Hybrid-DRGs. Mit diesen Fall­pauschalen sollen vertragsärztliche Praxen und Krankenhäuser dieselbe Vergütung für bestimmte Eingriffe erhalten, egal ob diese Operationen ambulant oder stationär durchgeführt werden.

Wie bei DRG-Systemen üblich werden Patientinnen und Patienten anhand ihrer Diagnosen, Risiko­faktoren und der durchgeführten Eingriffe gruppiert. Dies ermöglicht es, gleichartige medizinische Fälle zu identifizieren und in einer gemeinsamen Abrechnungs­gruppe zusammenzufassen (Grouping). Die neue Systematik deckt sowohl stationäre als auch ambulante Leistungen ab.

Die KBV und der GKV-Spitzenverband haben Anfang März 2024 eine Abrechnungs­­vereinbarung getroffen, die rückwirkend ab 1. Januar 2024 gilt und das Verfahren der Abrechnung festlegt und welche Daten dafür übermittelt werden müssen. Das Verfahren über die KV-Quartalsabrechnung ist auf das Kalenderjahr 2024 begrenzt. Es handelt sich um eine Übergangs­regelung, bis eine Technik für das neue Abrechnungs­verfahren eingerichtet ist, die die Direkt­abrechnung mit den Kranken­kassen ermöglicht.