Hybrid-DRG: Zusätzliche Abrechnungshinweise
Prä- und postoperative Leistungen lassen sich auch bei ambulanten Operationen nach der Hybrid-DRG-Verordnung über den EBM abrechnen. Das ist inzwischen geregelt und gilt rückwirkend ab 1. Januar 2024 (vorerst auf ein Jahr befristet).
Bitte beachten Sie ergänzend zu den bereits kommunizierten Regelungen (vgl. Hybrid-DRG: Prä- und postoperative Leistungen nach EBM abrechenbar) folgende Abrechnungshinweise:
Prä-OP
Hausärzte rechnen die präoperativen Untersuchungen wie gewohnt je nach Alter des Patienten über die GOP 31010 bis 31013 auf einem separaten Schein ab, ergänzen den OPS und zur Kennzeichnung die Pseudo-GOP 99115.
Post-OP auf Überweisung
Die postoperative Behandlung wird ebenfalls auf diesem Überweisungsschein abgerechnet wie gewohnt je nach OPS-Kode über die GOP der Abschnitte 31.4.2 und 31.4.3 des EBM und mit Angabe des OPS (FK 5035) und des OPT-Tags im Datumsformat (FK 5034) – Angabe in Verbindung mit der Post-OP-GOP – sowie der Pseudo-GOP 99115.
Post-OP durch Operateur
In diesem Fall wird die Post-OP auf demselben Schein wie die Hybrid-DRG frühestens einen Tag nach der OP abgerechnet. Operateure, die die Hybrid-DRG-Eingriffe nicht über die KV abrechnen, geben bei der Post-OP unter Angabe des OPS auf einem separaten Schein die Pseudo-GOP 99115 an.
Die Hybrid-DRG kann auch Eingriffe enthalten, die nicht zum Kapitel 31 des EBM gehören. In diesen Sonderfällen (OPS-Kode aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung ist nicht im Anhang 2 des EBM enthalten), ist zusätzlich zur GOP 99115 die GOP 88110 anzugeben. Hierbei gibt es für den Operateur die Post-OP GOP 31611 und für den Überweisung annehmenden Facharzt die GOP 31610 sowie für den Haus-/Kinderarzt die GOP 31600.
EBM-Abrechnung der Hybrid-DRG-Eingriffe weiterhin fraglich
Ob die entsprechenden Operationen alternativ auch nach EBM abgerechnet werden können, bleibt weiterhin unklar. Eine abschließende Klärung wird vermutlich über den Rechtsweg erfolgen müssen. Die KVBW akzeptiert die EBM-Abrechnungen. Die GKV hat allerdings angekündigt, Eingriffe nicht nach EBM zu bezahlen, für die es eine Hybrid-DRG gibt. Es ist deshalb leider damit zu rechnen, dass Krankenkassen später Algorithmen anwenden, um solche Fälle gezielt aufgrund bestimmter Kriterien (denkbar sind sowohl ICD als auch OPS) zu identifizieren. Für solche Operationen und operationsassoziierten Leistungen – soweit nach EBM abgerechnet – würden dann Berichtigungen gefordert. Um das zu vermeiden, sollten, sobald eine Prozedur erbracht wurde, welche in der Hybrid-DRG-Verordnung verzeichnet ist, die passenden ICD und OPS verschlüsselt, die Hybrid-GOP abgerechnet und die entscheidende ICD auch in FK 5009 eingetragen werden, entsprechend unserer bisherigen Sprachregelung und Veröffentlichungen.
In Fällen bei denen nicht klar ist, ob die erbrachte Prozedur eindeutig einem Hybrid-OPS entspricht, empfehlen wir Operateuren, sich zur fachlich medizinischen Klärung in erster Linie an ihre jeweiligen Berufsverbände zu wenden.