RSV-Prophylaxe mit Nirsevimab jetzt bei allen Säuglingen GKV-Leistung

Seit 14. September 2024 können alle Säuglinge – unabhängig vom Risiko für einen schweren Infektionsverlauf – in ihrer ersten RSV-Saison eine einmalige RSV-Prophylaxe mit dem Antikörper Nirsevimab (Beyfortus^®) erhalten. Grundlage hierfür ist die vom Bundesgesundheitsministerium beschlossene RSV-Prophylaxeverordnung (Rechtsverordnung nach § 20i Absatz 3 SGB V), die auf der STIKO-Empfehlung vom 26. Juli 2024 basiert.

Neugeborene, die zwischen April und September geboren werden, sollten Nirsevimab möglichst vor Beginn ihrer ersten RSV-Saison (idealerweise von September bis November) erhalten. Neugeborene, die von Oktober bis März geboren werden, sollen Nirsevimab möglichst zeitnah nach der Geburt erhalten.

Die Verordnung erfolgt als eRezept auf Namen des Patienten zulasten der jeweiligen Krankenkasse (kein Sprechstundenbedarf). Die Kosten für Beyfortus^® werden automatisch aus dem Verordnungsvolumen der Praxis herausgerechnet (Zuordnung zum exRW-Bereich).

Weitere Verordnungsmöglichkeit für Kinder mit Risikofaktoren

Unabhängig von der oben genannten Rechtsverordnung ist der Therapiehinweis des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) in Anlage IV der Arzneimittel-Richtlinie weiterhin gültig. Demnach ist die Anwendung von Nirsevimab im zweiten Lebensjahr nur bei einem hohen Risiko für schwere Infektionsverläufe zulasten der GKV möglich. Hierzu zählen Kinder

• die wegen bronchopulmonaler Dysplasie begleitende therapeutische Maßnahmen (z. B. Sauerstoff, Steroide, Bronchodilatatoren, Diuretika) innerhalb der letzten sechs Monate vor Beginn der RSV-Saison benötigt haben, oder
• mit hämodynamisch relevanten Herzfehlern (z. B. Links- Rechts- oder Rechts-Links-Shunt, pulmonale Hypertonie, pulmonalvenöse Stauung) oder
• mit Trisomie 21.

Auch hier erfolgt die Verordnung auf den Namen des Patienten.

Abrechnung

Der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBA) hat die Vergütung für die Prophylaxe gegen RSV mit Wirkung zum 16. September 2024 beschlossen.

Mit der Aufnahme eines neuen Abschnitts 1.7.10 in den EBM sind drei Gebühren­ordnungs­positionen (GOP) 01941, 01942 und 01943 berechnungsfähig. Kinder- und Jugendmediziner sowie Hausärzte dürfen die neuen Leistungen bei Neugeborenen und Säuglingen bis zum vollendeten ersten Lebensjahr abrechnen.

Die GOP 01941 (8,95 €) kann nur bei Versicherten bis zum vollendeten ersten Lebensjahr einmal im Krankheitsfall berechnet werden. Sie beinhaltet neben dem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt, die Aufklärung und Beratung der Eltern bzw. der/des Personensorgeberechtigten sowie die intramuskuläre Injektion von Nirsevimab. Die Dokumentation der erfolgten RSV-Prophylaxe in den Unterlagen des Neugeborenen bzw. Säuglings ist Bestandteil der GOP 01941.

Die GOP 01942 (4,06 €) ist ein Zuschlag zur GOP 01941 für zusätzliche Aufgaben im Rahmen der Injektion der RSV-Prophylaxe. Sie wird durch die Kassenärztliche Vereinigung zugesetzt. Sie ist nicht berechnungsfähig, wenn der monoklonale Antikörper Nirsevimab über den regional vereinbarten Sprechstundenbedarf bezogen werden kann. In Baden-Württemberg erfolgt die Verordnung als eRezept auf Namen des Patienten, so dass die GOP 01942 automatisch zugesetzt wird. 

Die GOP 01943 (3,82 €) ist für die Beratung und Aufklärung zur Prophylaxe gegen RSV berechnungsfähig, ohne dass nachfolgend eine intramuskuläre Injektion erfolgt. Sie ist nur einmal im Krankheitsfall berechnungsfähig und kann nur von einem Vertragsarzt einmalig abgerechnet werden.

UPDATE wirksam ab 1. Oktober 2024 (752. Sitzung Bewertungsausschuss):

Ärzte können die RSV-Prophylaxe bei Säuglingen auch dann berechnen, wenn sie die Beratung zu einem früheren Zeitpunkt durchgeführt und abgerechnet haben. Folgt auf eine bereits abgerechnete Beratung (GOP 01943) eine zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführte Injektion von Nirsevimab (GOP 01941), wird die GOP 01941 nicht gestrichen wie ursprünglich vorgesehen. Es erfolgt lediglich ein Abschlag um 32 Punkte seitens der KV.

Verfügbarkeit von Beyfortus^®

Infolge der neuen STIKO-Empfehlung zur RSV-Immunisierung wird eine hohe Nachfrage nach Beyfortus^® zu Beginn der RSV-Saison erwartet. Deshalb bringt der Hersteller im Zeitraum 1. September bis 30. Oktober 2024 Packungen aus Frankreich und Spanien auf den deutschen Markt. Diese Ware ist primär für die Immunisierung von Hochrisiko-Kindern vorgesehen und wird daher vorrangig an Kliniken und ausgewählte Apotheken ausgeliefert.

Da die Produkte pharmazeutisch identisch sind und sich lediglich in den Packmitteln unterscheiden, wurde die Genehmigung bereits vom Paul-Ehrlich-Institut (PEI) erteilt. Die Verordnungsmodalitäten unterscheiden sich nicht.