Besondere Verordnungsbedarfe und langfristiger Heilmittelbedarf
Diagnosen mit Sonderrolle
Schwer kranke Menschen benötigen oft in intensivem Ausmaß und auf lange Sicht Heilmittelverordnungen. Dadurch entstehen häufig hohe Verordnungskosten. Deshalb sind bestimmte Diagnosen den besonderen Verordnungsbedarfen (BVB) bzw. dem langfristigen Heilmittelbedarf zugeordnet. Die bei diesen Diagnosen anfallenden Verordnungskosten sind in der Regel nicht Gegenstand einer möglichen Heilmittel-Richtwertprüfung. Allerdings ist trotzdem auch bei diesen Verordnungen auf wirtschaftliche Verordnungsweise und genaue Indikationsstellung zu achten.
Besondere Verordnungsbedarfe identifizieren sich aus dem ICD-10-Code und der entsprechenden Diagnosegruppe aus der Diagnoseliste. Bitte beachten Sie, dass bei einigen wenigen Diagnosen zwei ICD-10 Codes anzugeben sind.
Ab dem Verordnungsjahr 2022 werden als BVB gekennzeichnete Verordnungen einer Plausibilisierung unterzogen. Achten Sie immer auf eine korrekte Codierung, damit BVB-Verordnungen von der Heilmittelprüfung ausgenommen bleiben. Nähere Informationen finden Sie im Vofo 65:
Die Liste der langfristigen Heilmittelbedarfe ist Teil der Heilmittel-Richtlinie. Die Liste der besonderen Verordnungsbedarfe wird zwischen Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem Spitzenverband der Krankenkassen (GKV) auf Bundesebene vereinbart.
Was sind besondere Verordnungsbedarfe?
Besondere Verordnungsbedarfe (früher: Praxisbesonderheiten) sind für schwer kranke Patienten gedacht, die Heilmittel für einen begrenzten Zeitraum, jedoch in intensivem Ausmaß benötigen. Die Kosten der besonderen Verordnungsbedarfe fließen zunächst in das Verordnungsvolumen der Praxis ein, werden aber in der Regel vor Einleitung einer Heilmittel-Richtwertprüfung abgezogen. Nur wenn nach diesem Abzug die Auffälligkeitsgrenze von 25 % noch überschritten ist, wird ein Prüfverfahren eingeleitet.
ICD-Code und Indikationschlüssel aufs Rezept
Besondere Verordnungsbedarfe werden durch das Auftragen des ICD-10-Codes und der entsprechenden Diagnosegruppe auf dem Heilmittelrezept gekennzeichnet. Außerdem sind die jeweils angegebenen Hinweise/Spezifikationen in der Liste der besonderen Verordnungsbedarfe zu beachten: Die Anerkennung als besondere Verordnungsbedarfe ist teilweise zeitlich befristet.
Der Vertragsarzt kann die erforderlichen Heilmittel je Verordnung für eine Behandlungsdauer von 12 Wochen verordnen. Dabei bemisst sich die Anzahl der Behandlungseinheiten nach der wöchentlichen Therapiefrequenz. Die orientierende Behandlungsmenge gemäß Heilmittelkatalog muss nicht berücksichtigt werden.
Was ist langfristiger Heilmittelbedarf?
Der langfristige Heilmittelbedarf ist für schwer kranke Patienten vorgesehen, die voraussichtlich einen kontinuierlichen Behandlungsbedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr haben. Die Kosten dieser Verordnungen werden nicht dem Heilmittel-Verordnungsvolumen der Praxis hinzugerechnet und unterliegen nicht der statistischen Wirtschaftlichkeitsprüfung (z. B. Heilmittel-Richtwertprüfung). Damit dies gewährleistet ist, muss eine Diagnose (ICD-10-Code) im Zusammenhang mit einem in der Diagnoseliste (Besondere Verordnungsbedarfe/langfristiger Heilmittelbedarf) gelisteten Indikationsschlüssel auf der Heilmittelverordnung genannt sein. Auch bei diesen Verordnungen ist auf wirtschaftliche Verordnungsweise und genaue Indikationsstellung zu achten.
Der Vertragsarzt kann die erforderlichen Heilmittel je Verordnung für eine Behandlungsdauer von 12 Wochen verordnen. Dabei bemisst sich die Anzahl der Behandlungseinheiten nach der wöchentlichen Therapiefrequenz. Die orientierende Behandlungsmenge gemäß Heilmittelkatalog muss nicht berücksichtigt werden.
Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs
In Einzelfällen kann es vorkommen, dass die Erkrankung Ihres Patienten auf keiner der Diagnoselisten (besondere Verordnungsbedarfe/ langfristiger Heilmittelbedarf) enthalten ist und dennoch ein langfristiger Heilmittelbedarf vorliegt.
Verursacht die Erkrankung eine schwere und langfristige Schädigung und macht sie eine fortlaufende Heilmitteltherapie über mindestens ein Jahr erforderlich, kann der Patient bei seiner Krankenkasse die Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs beantragen. Das Antragsverfahren wird in der G-BA-Patienteninformation langfristiger Heilmittelbedarf beschrieben.
Nachweis individueller Praxisbesonderheiten im Richtwertprüfverfahren
Kommt es zu einem Heilmittel-Richtwertprüfverfahren, haben Sie die Möglichkeit im Rahmen einer Stellungnahme weitere Praxisbesonderheiten geltend zu machen, die Sie allerdings nachweisen müssen. Es ist deshalb immer zu empfehlen, alle aus Ihrer Sicht vorliegenden Besonderheiten in der Struktur der Praxis gesondert zu dokumentieren, um die Argumentation in einem möglichen Prüfverfahren zu erleichtern.
