Mengenbegrenzung

Raus aus dem Hamsterrad

Wenn die Fallzahlen steigen, während die Gesamtvergütung begrenzt bleibt, drückt das die Fallwerte. Um zu verhindern, dass sich die vertragsärztliche Tätigkeit einzelner zu Lasten aller Ärzte „übermäßig ausdehnt“ (ein hässlicher Begriff aus dem Gesetz) sieht die Honorarverteilung Instrumente vor, die die Menge der Leistungen begrenzen.

RLV und QZV

Für abgerechnete Leistungen, die über Ihr zugewiesenes RLV/QZV hinausgehen, bekommen Sie einen niedrigeren Preis. Dieser Preis (die Auszahlungsquote) hängt von den tatsächlichen Abrechnungsergebnissen ab und schwankt von Quartal zu Quartal.

Freie Leistungen

Leistungen außerhalb von RLV und QZV, aber innerhalb der MGV, sind ebenfalls begrenzt. Rechnen die Ärzte Ihrer Fachgruppe im laufenden Quartal mehr solcher Leistungen ab, als im entsprechenden „Topf im Topf” für diese spezifische Leistung vorgesehen ist, können sie nur noch quotiert vergüten werden. Die Höhe der Quote steht erst nach Bearbeitung des Abrechnungsquartals fest.

Eine Fallzahl-Zuwachsbegrenzung im fachärztlichen Bereich sorgt dafür, dass bei einem überproportionalen Anstieg nicht mehr alle zusätzlichen Behandlungsfälle in die RLV-Berechnung eines Vertragsarztes einfließen.

Drei Prozent Zuwachstoleranz

Die arztindividuelle Fallzahlgrenze ist die eigene Fallzahl des Vorvorjahresquartals plus eine Zuwachstoleranz (drei Prozent der durchschnittlichen Fallzahl der eigenen Fachgruppe im Vorjahresquartal). Die RLV-relevante Fallzahl eines Vertragsarztes ist also grundsätzlich die Fallzahl des Vorjahresquartals, höchstens aber diese arztindividuelle Fallzahlgrenze.

Die Fallzahl-Zuwachsbegrenzung greift nicht, wenn die Fallzahl der eigenen Fachgruppe im Vorjahresquartal gegenüber dem Vorvorjahresquartal um weniger als ein Prozent angestiegen ist.

Um Praxen, die weniger Fälle abrechnen als der Durchschnitt, ein ungehindertes Wachstum bis zum Durchschnitt der Fachgruppe zu ermöglichen, wird die durchschnittliche Fallzahl der Fachgruppe – unter Berücksichtigung der Zuwachstoleranz – als Fallzahlgrenze zugrunde gelegt.

Regelungen bei anteiligen Sitzen

Für Anfängerpraxen mit anteiligem Versorgungsauftrag wird in den ersten beiden Jahren nach Neuaufnahme der Praxistätigkeit als Fallzahlgrenze die anteilige durchschnittliche Fallzahl der Fachgruppe im jeweiligen Vorvorjahresquartal zugrunde gelegt.

Ausnahmen auf Antrag

Ergibt sich der Fallzahlzuwachs aus Praxisbesonderheiten oder etwa der Übernahme von Patienten einer Praxis, die geschlossen hat, werden RLV und QZV der Praxis auf Antrag erhöht. Ausnahmen von der Fallzahlbegrenzung sind auch bei Praxen in unterversorgten Gebieten möglich.

Jeder Fall, der über 200 Prozent des Fachgruppendurchschnitts liegt, wird bei der Ermittlung des RLV eines Vertragsarztes nur mit dem halben Fallwert multipliziert. Für Vertragsärzte mit einem anteiligen Versorgungsauftrag wird die durchschnittliche RLV-Fallzahl der Arztgruppe anteilig zugrunde gelegt. Eine Möglichkeit, einen Antrag auf Ausnahme von dieser Abstaffelung zu stellen, gibt es nicht.

Im Zuge des Jobsharing können Ärzte und Psychotherapeuten auch in gesperrten Planungsbereichen vertragsärztlich tätig werden. Das bedeutet, dass ein bereits zugelassener Vertragsarzt bzw. -psychotherapeut (der sogenannte Senior) seinen Versorgungsauftrag mit einem zusätzlich tätig werdenden Arzt bzw. Psychotherapeuten (dem sogenannten Junior) teilt.

Der Zulassungsausschuss legt in diesen Fällen eine Maximalmenge an Leistungen fest, die die Jobsharing-Praxis insgesamt abrechnen darf. Basis dafür ist die Menge der bisher vom Senior erbrachten Leistungen.

Überschreitet das angeforderte Honorar diese Leistungsobergrenze, wird nur die Leistungsmenge bis zu dieser Obergrenze anerkannt und als Basis für die weiteren Honorar-Berechnungen herangezogen.