Hausarztvermittlungsfall

• Zuschlag GOP 03008 / 04008 zur Versicherten­pauschale ansetzen
• Betriebsstättennummer (BSNR) des weiterbehandelnden Facharztes angeben (KVDT 5003 „(N)BSNR des vermittelten Facharztes“)
  BSNR am besten gleich im Zuge der Terminvereinbarung bei der fachärztlichen Praxis erfragen. Alternativ lässt sich die BSNR über unsere Arztsuche ermitteln.

Termin zwischen 5. und 23. Kalendertag? → dann zusätzlich:

• Gründe für medizinische Angemessenheit bzw. Unzumutbarkeit selbständiger Terminvereinbarung durch den Patienten in Patientenakte dokumentieren

Termin erst am 24. Tag oder später (max. bis zum 35. Tag)? → dann zusätzlich:

• Besonderheit des Einzelfalls gesondert medizinisch begründen (KVDT 5009 „Freier Begründungstext“)

Sonderfall Hausarztzentrierte Versorgung (HzV-Patienten) 

• KV-Abrechnungsschein anlegen für den Zuschlag GOP 03008 / 04008
  Achtung: Keine Abrechnung über KV-Schein bei Selektivpatienten der Kassen, bei denen die Terminvermittlung zum Facharzt im Ziffernkranz des HzV-Vertrages abgebildet ist!)

  • Pseudo-GOP 88192 bzw.
  • Pseudo-GOP 88194 (Praxen mit NäPA)
• Wohnsitz außerhalb von Baden-Württemberg? → zusätzlich Pseudo-GOP 88196

• Die Feststellung einer Behandlungs­notwendigkeit und einer Termin­vermittlung liegt in der Verantwortung und Zuständigkeit des Haus- bzw. Kinderarztes. Weder der Wunsch eines Facharztes noch eines Patienten, sondern allein die medizinische Notwendigkeit bestimmt, ob der Hausarzt bzw. sein Team eine Vermittlung vornimmt oder nicht.
• Falls der Haus- bzw. Kinderarzt eine eigenständige Vermittlung für erforderlich hält, organisiert er einen konkreten Termin beim Facharzt und teilt dem Patienten das Datum, die Uhrzeit und die behandelnde Facharztpraxis bzw. die kinderärztliche Schwerpunktpraxis mit.
• Die Absprache des verbindlichen Termins kann sowohl klassisch, z. B. telefonisch oder über die Nutzung des Buchungstools im 116117 Terminservice erfolgen.
• Die Dokumentation der Termin­vermittlung erfolgt in der haus-/kinderärztlichen Patientenakte; findet der Termin ab dem 5. Tag nach Vermittlung statt, sind hier die Gründe für die medizinische Angemessenheit bzw. Unzumutbarkeit selbständiger Termin­vereinbarung durch den Patienten zu dokumentieren (ab dem 24. Tag Besonderheit des Einzelfalls gesondert medizinisch begründen).
• Eine Übermittlung von einem Hausarzt zu einem Hausarzt ist nicht zulässig.

• bei der Terminvereinbarung notieren:
  • Patient kommt als „HA-Vermittlungsfall"
  • Tag der Feststellung der Behandlungs­notwendig­keit durch den Hausarzt
  • Tag der Kontaktaufnahme/Terminvermittlung durch den Hausarzt
• Überweisungsschein anlegen und Informationen von Muster 6 wie gewohnt in das Praxisverwaltungssystem (PVS) übertragen
  Die Überweisung enthält keine Hinweise auf BSNR oder Name des Facharztes. Ein Vermittlungscode ist beim Hausarztvermittlungsfall nicht notwendig.
• Abrechnungsschein unter Vermittlungs-/Kontaktart als „3 = HA-Vermittlungsfall" kennzeichnen „KVDT 4103 Vermittlungsart“
• zugehörige GOP für den fachgruppenspezifischen Zuschlag auf die Grund- oder Konsiliarpauschale angeben: GOP für Wartezeitzuschlag nach Fachgruppen

• Zuschlagsziffer zusätzlich mit den Buchstaben B, C oder D kennzeichnen – je nach der Zeit, die bis zum Behandlungstermin vergangen ist:
  B: Termin bis 4. Tag: 100 % Zuschlag
  C: Termin bis 14. Tag: 80 % Zuschlag
  D: Termin bis 35. Tag: 40 % Zuschlag

Den Rest übernimmt das Praxisverwaltungssystem. Es ersetzt die angegebenen GOP automatisch und nachvollziehbar für die Praxis durch die altersklassenspezifische GOP für den Zuschlag zu der Grund- oder Konsiliarpauschale.

• Es ist nicht zulässig, dass Patienten mit herkömmlicher Überweisung oder ohne Überweisung vonseiten einer Facharztpraxis zum Haus- oder Kinderarzt zurückgeschickt werden, um sich eine Überweisung im Rahmen des Hausarzt-Vermittlungsfalls ausstellen zu lassen. Die Entscheidung über die Notwendigkeit liegt allein beim Hausarzt.
• Auch ist es nicht zulässig, die Terminvergabe zu verweigern mit dem Hinweis, der Hausarzt müsse vorher eine Überweisung ausgestellt haben.
• Allein das Vorliegen einer Überweisung reicht nicht aus, um einen Haus­arztvermittlungs­­fall abrechnen zu können. Die erfolgreiche Terminvereinbarung durch die haus-/kinderärztliche Praxis ist zwingend.
• Der vom Haus- bzw. Kinderarzt vermittelte konkrete Termin ist grundsätzlich verbindlich. Sofern es durch eine Absprache zwischen Facharztpraxis und dem Patienten nachfolgend zu einem früheren Termin kommt, ist dies zulässig. Dies rechtfertigt allerdings bei der Abrechnung des Termins nicht den Ansatz eines höheren Zuschlags – dieser wird nach dem ursprünglichen Zustande­kommen des Termins berechnet. 
• Sollte ein Haus- bzw. Kinderarzt einen Patienten im Rahmen eines Hausarzt­vermittlungsfalls an einen Facharzt überweisen, so hat der Facharzt den Fall als Hausarzt­vermittlungsfall zu kennzeichnen. Es werden die gleichen Zuschlagsziffern inkl. Buchstabensuffix in Ansatz gebracht, die auch in einem TSS-Terminfall abgerechnet werden können.
• Die Höhe des abrechenbaren Zuschlags ist abhängig von der Anzahl der Kalendertage nach der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Haus- bzw. Kinderarzt bis zum Tag der Behandlung.
• Eine Weiterleitung des Patienten an eine andere Facharztpraxis stellt keine Ausweitung des Hausarztvermittlungsfalls dar.
• Stellt die fachärztliche Praxis Termine im 116117 Terminservice bereit, können diese direkt vom Haus- bzw. Kinderarzt gebucht werden und gelten dann als Hausarztvermittlungsfall.