Hausarztvermittlungsfall

Voraussetzungen – Abläufe – Abrechnung

Wenn eine hausärztliche Praxis einen kurzfristigen Termin für einen ihrer Patienten als so dringend erachtet, dass sie ihn gleich selbst mit einer fachärztlichen oder psycho­thera­peutischen Praxis vereinbart, löst sie damit einen Haus­arzt­vermittlungs­fall aus.

Hausarztvermittlung: Was die Hausarztpraxis wissen muss

Leistungsinhalte der Vermittlungspauschale GOP 03008 / 04008 (15,63 Euro)

  • Hausarzt- oder Kinderarztpraxis organisiert individuell und aktiv einen konkreten zeitnahen Termin für ihren Patienten bei einer Facharztpraxis
  • Überweisung (normaler Überweisungsschein, keine Eintragung einer bestimmten Praxis oder BSNR, kein Dringlichkeitscode)

Wie buche ich den Termin beim Kollegen?

Auf welchem Weg Sie als hausärztliche Praxis den Termin bei Ihrem fachärztlichen oder psycho­thera­peutischen Kollegen organisieren, steht Ihnen frei, z. B. telefonisch, persönlich oder über ein Online-Terminbuchungssystem. Im Mitglieder­portal der KVBW haben Sie als Hausarztpraxis Zugriff auf die Termine, die Facharztpraxen an den 116117 Terminservice gemeldet haben. Im 116117 Terminservice unter „Termine buchen“ können Sie die Online-Buchungsplattform für die Hausarzt-zu-Facharzt-Vermittlung aufrufen. Dieses sogenannte HAFA-Tool ist ein Service­angebot – keine Pflicht. Prinzipiell funktioniert der Haus­arzt­vermittlungs­fall ganz unabhängig von der Terminservicestelle der KV.

Mehr erfahren zum Thema Terminservicestelle (TSS) »

So rechnen Sie als Hausarzt ab

  • Zuschlag GOP 03008 / 04008 zur Versicherten­pauschale ansetzen
  • Betriebsstättennummer (BSNR) des weiterbehandelnden Facharztes angeben (KVDT 5003 „(N)BSNR des vermittelten Facharztes“)
    BSNR am besten gleich im Zuge der Terminvereinbarung bei der fachärztlichen Praxis erfragen. Alternativ lässt sich die BSNR über unsere Arztsuche ermitteln.

Termin zwischen 5. und 23. Kalendertag? → dann zusätzlich:

  • Gründe für medizinische Angemessenheit bzw. Unzumutbarkeit selbständiger Terminvereinbarung durch den Patienten in Patientenakte dokumentieren

Termin erst am 24. Tag oder später (max. bis zum 35. Tag)? → dann zusätzlich:

  • Besonderheit des Einzelfalls gesondert medizinisch begründen (KVDT 5009 „Freier Begründungstext“)
Sonderfall Hausarztzentrierte Versorgung (HzV-Patienten) 

  • KV-Abrechnungsschein anlegen für den Zuschlag GOP 03008 / 04008
    Achtung: Keine Abrechnung über KV-Schein bei Selektivpatienten der Kassen, bei denen die Terminvermittlung zum Facharzt im Ziffernkranz des HzV-Vertrages abgebildet ist!)

    • Pseudo-GOP 88192 bzw.
    • Pseudo-GOP 88194 (Praxen mit NäPA)
  • Wohnsitz außerhalb von Baden-Württemberg? → zusätzlich Pseudo-GOP 88196

Risiko bei „Gefälligkeitsüberweisungen“

Achtung: Wenn bei mehr als 15 % Ihrer Fälle die GOP 03008/04008 angesetzt wird, stellt das ein Aufgreifkriterium für die Abrechnungsprüfung dar (z. B. Praxis mit 1.000 Behandlungsfällen maximal 150 Vermittlungsfälle im Quartal).

Wie werden die Tage gezählt?

Die Zählung der Kalendertage beginnt am Tag nach der Feststellung der Behandlungs­notwendig­keit durch den Hausarzt. 

Beispiel: Der Hausarzt stellt am Donnerstag die Behandlungsnotwendigkeit fest und vereinbart noch am selben Tag den Termin beim Facharzt. Die Behandlung muss spätestens am Montag erfolgen. Der Tag, an dem der Versicherte beim Hausarzt war, zählt bei der Frist von vier Tagen nicht mit, aber dafür alle Kalendertage danach, einschließlich Samstag und Sonntag.

Hausarztvermittlung: Was die Facharztpraxis wissen muss

(gilt analog für Psychotherapiepraxen)

Kurzfristige Termine, die hausärztliche Praxen mit Ihnen ausgemacht haben, sind finanziell genauso attraktiv wie solche, die die Terminservicestelle (TSS) bucht.

Vergütungsanreize

  • extrabudgetäre Vergütung (alle Leistungen bei diesem Versicherten im Quartal) &
  • zeitgestaffelter Zuschlag zur Grund- oder Konsiliarpauschale (identische GOP für die Wartezeitschläge Ihrer Fachgruppe wie bei TSS-Terminvermittlung).

Dennoch: Der Hausarztvermittlungsfall (HA-Vermittlungsfall) unterscheidet sich vom TSS-Terminfall. 

Notwendige Kennzeichnungen in der Abrechnung

Was

KVDT

 Vermittlung durch Hausarzt Vermittlung durch Terminservicestelle
Überweisungsschein notwendig?   ja
(ohne Besonderheiten)		 ja
(mit Vermittlungscode)

Ausnahme: Abrechnung auf Originalschein (00) möglich für Augenärzte, Frauenärzte oder Psychotherapeuten
Scheinuntergruppe  

Auftragsleistung (21)
Konsiliaruntersuchung (23)
Mit-/Weiterbehandlung (24)

Auftragsleistung (21)
Konsiliaruntersuchung (23)
Mit-/Weiterbehandlung (24)
Vermittlungscode FK 4114 keine Eintragung Vermittlungscode erfassen
Leistungsziffer (GOP) FK 5001 99873H
„H“ wie Hausarzt		 99873T
„T“ wie Terminservicestelle
Wartezeitenzuschlag des jeweiligen EBM-Kapitels inkl. Buchstabensuffix

zugehörige Fachgruppenziffer

GOP je nach Wartezeit mit dem Buchstaben:
B: Termin bis 4. Tag
C: Termin bis 14. Tag
D: Termin bis 35. Tag

zugehörige Fachgruppenziffer 

GOP je nach Wartezeit mit dem Buchstaben:
B: Termin bis 4. Tag
C: Termin bis 14. Tag
D: Termin bis 35. Tag
Vermittlungs-/Kontaktart FK 4103 3 = „HA-​Vermittlungsfall“ 1 = TSS-Terminfall
Tag der Terminvermittlung FK 4115 Datum Kontaktaufnahme mit der Hausarztpraxis Datum Erstkontakt mit der TSS (siehe Mitgliederportal > 116117 Terminservice) 
Überweisungsdatum FK 4102 Ausstellungsdatum der Überweisung Ausstellungsdatum der Überweisung

So rechnen Sie als Facharzt ab

  • bei der Terminvereinbarung notieren:
    • Patient kommt als „HA-Vermittlungsfall"
    • Tag der Feststellung der Behandlungs­notwendig­keit durch den Hausarzt
    • Tag der Kontaktaufnahme/Terminvermittlung durch den Hausarzt
  • Überweisungsschein anlegen und Informationen von Muster 6 wie gewohnt in das Praxisverwaltungssystem (PVS) übertragen
    Die Überweisung enthält keine Hinweise auf BSNR oder Name des Facharztes. Ein Vermittlungscode ist beim Hausarztvermittlungsfall nicht notwendig.
  • Abrechnungsschein unter Vermittlungs-/Kontaktart als „3 = HA-Vermittlungsfall" kennzeichnen „KVDT 4103 Vermittlungsart“
  • zugehörige GOP für den fachgruppenspezifischen Zuschlag auf die Grund- oder Konsiliarpauschale angeben: GOP für Wartezeitzuschlag nach Fachgruppen

  • Zuschlagsziffer zusätzlich mit den Buchstaben B, C oder D kennzeichnen – je nach der Zeit, die bis zum Behandlungstermin vergangen ist:
    B: Termin bis 4. Tag: 100 % Zuschlag
    C: Termin bis 14. Tag: 80 % Zuschlag
    D: Termin bis 35. Tag: 40 % Zuschlag

Den Rest übernimmt das Praxisverwaltungssystem. Es ersetzt die angegebenen GOP automatisch und nachvollziehbar für die Praxis durch die altersklassenspezifische GOP für den Zuschlag zu der Grund- oder Konsiliarpauschale.